PSA PROSTAATKANKERTJES

2012-01-26T18:08:00.002+01:00

Onmogelijke Onderneming

Om te kijken of er nog ERSPC nieuws was kwam ik vandaag na lange tijd weer eens terecht op de NVU-site (niet Nederlandse Volk Unie, maar Nederlandse Vereniging voor Urologie. Daar bleek het hoofdstuk over prostaatkanker radikaal veranderd te zijn. De laatste keer dat ik de site bezocht was alles nog recht toe recht aan. Heel beslist stelde men toen dat met een biopsie de aanwezigheid van prostaatkanker kan worden vastgesteld en zo ja de mate van kwaadaardigheid. Vervolgens dat prostaatkanker genezen kan worden met daarop een rijtje behandelingen en op het allerlaatst enigszins onwillig dat in een aantal gevallen observatie het overwegen waard is.

Over de biopsie nu dit: "Met behulp van de huidige diagnostische middelen is wel aan te tonen of iemand prostaatkanker heeft, maar is niet te voorspellen of er sprake is van een levensbedreigende tumor of van een tumor die langzaam groeit en weinig tot geen klachten zal veroorzaken." He, he, de NVU neemt eindelijk over waar PSA Prostaatkankertjes al jaren op hamert. Wat nog ontbreekt is dat de biopsie in een kwart tot eenderde van de gevallen het tumortje mist, maar laten we daar nu even niet moeilijk over doen.

Dan volgt het hoofdstuk behandeling. Wat er eerst als laatste bijhing is nu intro en hoofdzaak geworden: Active Surveillance wordt direct gepresenteerd als een belangrijke optie. Dan volgt een verwarrend draaiend verhaal. Na eerst dus toegegeven te hebben dat het onderscheid tussen levensbedreigend en onschuldig niet gemaakt kan worden lezen we nu: "Dat de eerste vorm van prostaatkanker snel behandeld moet worden, behoeft geen betoog. In het tweede geval staan patiënt en behandelaar voor een keuze: behandelen of afwachten en in de gaten houden." Het hoeft dus geen betoog dat een gevaarlijke tumor behandeld moet worden, maar jammer we kunnen alleen niet vaststellen of de tumor gevaarlijk of onschuldig is. Laat dit nu precies de reden zijn dat PSA Prostaatkankertjes al jaren beweert dat het vroeg opsporen van tumortjes bij symptoomloze mannen een onmogelijke onderneming is.

Vervolgens wordt Active Surveillance verder besproken en uitgelegd dat men of blijft observeren of na verloop van tijd alsnog tot behandeling overgaat.In deze context worden vervolgens de verschillende behandelingsmogelijkheden kort besproken. Opvallend is dat gezwegen wordt over de jaarlijkse herbiopsieen die de patient te wachten staan en waarbij hetzelfde goed/slecht dilemma onverminderd bijft bestaan. De oplossing voor deze blijvende mist is volgens de NVU.... dat de patient mag kiezen! De dokter weet het niet, kan het ook niet weten, maar blijft de patient terroriseren met z'n kankerdiagnose en kankerpraatjes, liefst in bijzijn van de echtgenote, want prostaatkanker heb je nu eenmaal samen. Week en murw geworden kiest menig patient uiteindelijk toch maar voor een ingreep en kan de uroloog z'n kunstje alsnog uitvoeren. De robot heeft z'n zin.

Weiger een PSA als je niets mankeert en voorkom zo dat je in een kafkaeske situatie belandt die kan eindigen in impotentie, incontinentie of nog erger. Stel je alleen onder behandeling van een uroloog als je symptomen hebt.

2012-01-19T14:23:00.001+01:00

Klein Bonus Bombardementje

Van 2 anonieme bronnen hoor ik dat er zeer binnenkort nieuws van het ERSPC komt. 1 hier op PSA Prostaatkankertjes in een reactie op het vorige stukje en 1 via email van een zekere "Prognosticus" die het ook heeft over januari. Van een zeer vertrouwde niet anonieme bron (wiens privacy ik graag bescherm) hoor ik dit ook, met de opmerking erbij dat het waarschijnlijk om 10 of 11 jaars cijfers gaat maar zonder een Quality of Life analyse. We zullen zien....

In de meantime een tussendoortje. Ongeacht waar ze mee gaan komen, bijvoorbeeld het zeer onwaarschijnlijke dat ipv 48 mannen nu maar 24 mannen behandeld moeten worden om 1 sterfgeval te voorkomen of 24 of 12 om 1 geval van metastase te voorkomen na 10/11 jaar, dwz als het resultaat 2x zo goed wordt, dan nog kan PSA-screening naar de prullenmand.

Waarom? Zelfs urologen maken zich zorgen over overbehandeling. Hun antwoord is Active Surveillance (AS). Naast allerlei toeters en bellen is de essentie dat de Gleasonscore lager dan 6 moet zijn om hiervoor in aanmerking te komen. Het punt is echter dat ze dit niet kunnen vaststellen. Ik heb het hier al ad nauseam over gehad, het is een main point in de rechterkolom, maar dat is nog niet genoeg vandaar hier als bonus een klein bombardement referenties hierover: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10.

In de praktijk betekent dit dat in circa de helft van de gevallen AS volgens hun eigen criteria een slecht advies is geweest en omgekeerd in circa een kwart van de gevallen een Radicale Prostatectomie een overbodige ingreep (ook weer volgens hun eigen criteria). Als je in zulke hoge percentages dingen moet doen die je achteraf liever niet gedaan zou hebben dan kun je er beter mee ophouden. De criteria van de urologen zijn natuurlijk niet mijn criteria. Mijn criterium is dat alleen symptomen en klachten een ingreep gerechtvaardigen -niet spreadsheets, kansberekeningen en andere papieren goocheltrucs gebaseerd op inferieure inputdata.

2011-12-28T16:58:00.000+01:00

2012: de Val van Rotterdam

We naderen het einde van 2011 en het is niet meer te verwachten dat Bangma met z'n zg ERSPC Quality of Life studie afkomt. Dwz we krijgen maar niet te weten wat de prijs is voor z'n miezerige 0,07% sterftedaling door PSA-screeening in perioperatieve sterftegevallen, embolieen en hartinfarcten en lange termijnletselschade zoals impotentie, incontinentie en stricturen. Plus de psychische stress van weer stijgende PSA's na behandeling of de onzekerheid van negatieve biopsieen bij verhoogde PSA's. Vanaf maart 2009 is keer op keer beloofd dat rapportage hiervan zou komen, but it simply doesn't happen. Meanwhile gaat men maar door met een eindeloze reeks pulp-publicaties in pseudowetenschappelije tijdschriften over effectiviteit na aftrek van dit of dat of met fantasy-modelberekeningen na compensatie voor van alles en nog wat. Hiero. Het enige waar men niet in slaagt is een Quality of Life studie te publiceren in een A-tijdschrijft zoals de Lancet of American Journal of Medicine. Ofwel de ravage is zo erg dat Bangma het manuscript niet durft op te sturen ofwel de data zijn dusdanig gemasseerd dat het manuscript geweigerd is.

Door het achterwege blijven van deze studie wordt de schijn dat PSA-screening misschien toch van nut is min of meer in stand gehouden. Het oordeel van de Gezondheidsraad, die over de wenselijkheid van PSA-screening moet beslissen, blijft dus maar uit want de leden van deze ambtelijk apparaat wachten gewoon heel braaf op deze studie. Verwacht van hen niet dat ze hun nek uitsteken want zodra ze hun oordeel hebben geveld is het afgelopen met hun gesponsorde PSA-studiereisjes en PSA-pretcongresjes. In de door Blue Ribbon en dergelijke clubjes opgefokte sfeer van hoop en vooruitgang breidt het aantal operatieprobots zich intussen als een olievlek over het land uit. Daarmee is er een economische prikkel bijgekomen om zoveel mogelijk PSA-Prostaatkankertjes op te sporen en te behandelen. Een perverser voorbeeld van marktwerking in de gezondheidszorg is moeilijk te bedenken.

Lichtpuntje is Achmea (ondergetekende heeft geen belangen in deze verzekeringsmaatschappij) dat het budget voor Robot-RP's gaat afknijpen. Ander Lichtpunt is het NEE van de US Preventive Services Task Force tegen PSA-screening (zie UroWatch van oktober, rechterkolom helemaal naar benenden scrollen). En dan is er natuurlijk jullie eigen Lichtpuntje PSA Prostaatkankertjes. PSA Prostaatkankertjes werkt aan een nieuwe publicatie en verwacht in de loop van 2012 de val van Rotterdam en de arrestatie van Bangma. Stay tuned....

2011-12-17T11:27:00.001+01:00

Money Talks

Vorige week viel m'n oog op een persbericht van het VUMC waarin verslag gedaan wordt over de oratie van een zekere van Moorselaar een getiteld "Operatierobot bij prostaatkanker beter dan 'gewone' kijkoperatie". Het persbericht werd integraal overgenomen door ondermeer de urologische lobbysite Prostaat.nl. Deze van Moorselaar was eerder feestvierend te zien in het Hermitage-clipje waarnaar ik verwees in Urowatch van 7 december.

Dat de operatierobot beter is hebben we al vaak gehoord en vaak weerlegd. We gaan daar nu niet weer uitgebreid op in. De context van de oratie is wel interessant. Uit het persbericht: Omdat ziektekostenverzekeraars niet op de hoogte zijn van de voordelen van robotoperatie boven een conventionele operatie bij prostaatkanker, willen zij de extra kosten van de robotoperatie niet betalen. In zijn oratie op 2 december waarschuwt prof.dr. Jeroen Van Moorselaar dan ook voor het gevaar dat een dergelijke operatie met de robot binnenkort in Nederland niet meer mogelijk zal zijn. Het gaat weer eens om geld en, zoals gebruikelijk bij urologen, dreigen met zogenaamde gevaren als ze dat geld niet krijgen. Plus deze keer een beschuldiging aan het adres van de Zorgverzekeraars. De Zorgverzekeraars zouden niet goed op de hoogte zijn van de Robotvoordelen. Ze zouden een studie van het ICER niet kennen, waarin "bewezen" werd dat door robotchirurgie de kans op complicaties en negatieve bijwerkingen geringer werd. Het verbaast me niets dat de Zorgverzekeraars deze studie niet kennen. Het ICER rapport is nergens gepubliceerd en kon ik pas na veel moeite achterhalen. Van bewijs kan hier moeilijk gesproken worden in dit gesponsorde verslag vol gepoolde data en modelberekingen, zie hier. Overigens zijn de Zorgverzekeraars goed op de hoogte over de pros en cons van de operatierobot. Hier een zeer interessante PDF.

Dan de uitzending op Nieuwsuur van afgelopen maandag met de bekendmaking dat Achmea per januari 2012 stopt met de extra vergoedingen voor Robotoperaties. Namens de urologen voert John Rietbergen nogal hooghartig het woord (meer over hem in Urowatch van 12 januari). "Ik laat het hele financiele gebeuren graag aan de Raad van Bestuur over" en "Je wilt graag uiteindelijk alle patienten met de robot opereren, ik denk dat dat als een paal boven water staat". Het gaat hier om 3000 E extra vergoeding per operatie dwz 300000 E voor het het Rotterdamse Centre of Excellence ( Franciscus Gasthuis) waar Rietbergen per jaar 100 ingrepen wil doen. Nu lijkt het me dat Rietbergen wel een persoonlijk overwicht heeft op RVB-lid Gerla maar of die uit eigen zak 3 ton wil ophoesten? Het zaad voor een conflict is gezaaid, waarbij de urologen krokodillentranen zullen gaan huilen om verslechtering van de zorg en de achterstand die Nederland oploopt. Wat mij betreft mogen de zorgverzekeraars nog een stapje verder gaan door op alle prostaatkankeroperaties te korten, of beter nog, deze helemaal niet meer te vergoeden. Dat zal bergen geld en een hoop leed schelen.

2011-11-15T18:05:00.002+01:00

Bangma, de grote Brandweerman

In oktober berichtten we in Urowatch (rechter kolom helemaal naar beneden scrollen) over het NEE tegen PSA-screening van de US Preventive Services Task Force, het belangrijkste adviescollege in de US. Daarop kwam begin november een officiele reactie van de American Urological Association met een volmondig JA. Niet verwonderlijk want PSA-Screening is de voornaamste bron van inkomsten van hun leden. In december kunnen we discussies in de internationale vakpers tegemoet zien tussen Het Gezonde Verstand enerzijds en de Dikdoenerige Hebzucht anderzijds.

In de tussentijd is er van 4 tot 6 november ook een congresje geweest in Barcelona met de prestigieuze naam European Multidisciplinary Meeting on Urologic Cancers (EMUC). Uiteraard kwam de PSA kwestie hier ook aan de orde en wie werd overgevlogen om kwam PSA-screening verdedigen? Jawel, niemand minder dan Prof.Dr.Chris Bangma. Toevallig kwam PSA Prostaatkankertjes in het bezit van een PDF van z'n Powerpoint Presentatie. We gaan deze keer niet in op de argumentatie van Bangma, die zijn hier in extenso besproken, maar op een nieuwe beeldspraak die Bangma in z'n presentatie gebruikte:

(slide)
"Pca screening is like a fire insurance
Fire insurance: everybody pays, everybody gains a bit, but some gain a lot"

Eerder gaf de professor al blijk van zijn affiniteit met assurantien met de publicatie van z'n boekje Het Prostaat Pensioenplan waar we eerder enkele besprekingen aan hebben gewijd. Nu is Bangma de Grote Brandweerman & Verzekeraar. Iedereen betaalt en wie behandeld wordt niet zo'n klein beetje ook: met impotentie, incontinentie, stricturen, thrombose, embolieen, hartinfarcten en in het geval van Active Surveillance, eerst een paar jaar psychologische terreur en dan in minimaal eenderde van de gevallen alsnog hetzelfde rijtje. Iedereen wint een beetje? Klopt! Door screening vermindert de sterfte aan prostaatkanker van 0,36% naar 0,29%, een winst van 0,07%. En wie wint er veel? Raad maar...

2011-10-28T13:38:00.003+02:00

Vage brei Kankertjes voor Robotfabrieken

In "Ook zo Blij met PSA?" liet ik weinig heel van PSA screening, niettemin vond Bangma dat "PSA Screening deugt". Hier werd in een grote analyse ook nog eens de vloer aangeveegd met PSA screening en onlangs zei het belangrijkste US adviescollege voor de gezondheidszorg "Nee" tegen screenen voor prostaatkanker. Ondertussen gaat het PSA prikken rustig door en blijven we wachten op de zg Quality of Life study die ons door Bangma is beloofd. Het is bijzonder droevig gesteld met de effectiviteit en dit hangt voor een deel samen met de methode van screening.

Bij screening voor dikke darmkanker en borstkanker (waar ook veel tegen pleit) is de opzet alle kankertjes te vinden en te behandelen. Hoewel soms een tumor zal worden gemist, is de methode om dit doel te bereiken recht door zee, namelijk gerichte biopsieen nemen uit gebieden die bij colonoscopie of mammografie verdacht voor kanker zijn. Men ziet en weet wat men doet.

Bij "screening" voor prostaatkanker bepaalt de hoogte van het PSA of er een biopsie gedaan wordt. Er vindt weliswaar beeldvormend onderzoek plaats, maar de echo die gemaakt wordt is er in de eerste plaats om de contouren van de prostaat vast te stellen, niet om tumortjes te vinden. Vervolgens wordt blind gebiopteerd, of in de luxetermen van urologen te spreken, een systematische biopsie gedaan, zonder te zien en te weten wat men doet.

Hoe hoger het PSA, hoe groter de kans op prostaatkanker. Bij een PSA van 0,01 ng/ml heeft bijna niemand kanker, bij een PSA van 10ng/ml ongeveer de helft en bij een PSA van 100 ng/ml bijna iedereen. Als men ongeacht PSA bij iedere man boven de 50 jaar een blinde biopsie doet, dan wordt bij 22% een kankertje gevonden. Zie deze tabel. Dit is een gigantisch percentage, ter vergelijking bij borstkankerscreening is dit percentage 1,5. Vandaar dat men PSA afkapwaardes introduceerde. De meest gebruikelijke afkapwaarde is 3 ng/ml. Daarboven is het PSA "positief" en krijgt de patient een biopsie daaronder "negatief" en gebeurt er niets. Bij deze afkapwaarde is het kankertjespercentage circa 8. 14% van de kankertjes wordt dus gemist. Niet erg! zeggen Bangma cs, want tumortjes onder deze afkapwaarde zijn bijna altijd klein en onschuldig. Not so! zegt PSA Prostaatkankertjes, ze zijn weliswaar in het algemeen kleiner en onschuldiger, maar lang niet altijd, zie de tabel bij Gleasonscores. Een onbekend aantal van deze ( eerst nog kleine, maar snel groeiende) tumortjes komt symptomatisch bovendrijven tussen 2 screeningsrondes: zg Interval Kankers.

Dit dan nog naast het feit dat de biopsie die gedaan wordt naar aanleiding van een "Positief PSA" in de helft van de gevallen een verkeerde Gleasonscore geeft en 1 op de 3 tumortjes mist. Bangma cs vangen een vage brei kankertjes uit de enorme prostaatkankervijver. Niet met de intentie, zoals bij borstkanker en dikke darmkanker, om alle tumortjes op te sporen en te behandelen, maar enkel als materiaal om hun robotfabrieken en researchkartels draaiende te houden. Al naar gelang de bezettingsgraad van de robot of de nieuwste onderzoeksgril verhogen of verlagen ze de afkapwaarde, over de rug van goedgelovende mannen, en behandelen of surveilleren er actief & lustig op los.

2011-09-20T12:38:00.001+02:00

Zombie Zoo

Nog maar weer even een opwarmertje tussendoor in afwachting van de zg ERSPC Quality of Life studie die ons beloofd is voor het einde van het jaar.

Iemand zonder symptomen kun je niet beter maken. Laat dit een leidraad zijn, bezoek alleen een arts als je wat mankeert. Onthou dit goed! Wat zeggen de Bangma's & the likes? U zou ziek kunnen zijn, ik zou u beter kunnen maken en u zou langer kunnen leven. Geef mij uw bloed.... Daarbij wordt heel ernstig en deftig gekeken. Trap er niet in, je bent niet ziek, hij maakt je niet beter, je leeft niet langer. Hier en hier. Integendeel, je wordt ziek: impotent, incontinent al dan niet met psychotrauma waar het troostmeisje zich dan weer over ontfermt.

Shooting at a lame Duck? Beating a dead Horse? NEIN! Ze zitten nog steeds achter je aan. Op Teevee Shows, bij Blue Ribbon, op internetpagina's met "objectieve info", bij keuringen en met PSA prikken zonder dat je er iets van weet (bijvoorbeeld bij bezoek aan een ziekenhuis voor een andere aandoening). En ondertussen schijnheilig dure dingen zeggen over maatschappelijke verantwoordelijkheid.

2011-08-25T10:34:00.001+02:00

Watchful Waiting

Het wachten is nog steeds, eigenlijk al sinds het begin van de blog, op de nieuwe beloofde ERSPC-Bangma studie waarin we dan eindelijk een beeld krijgen van de aangerichte letselschade, die Read my Lips, gigantisch zal zijn. 1 van de redenen dat ik bovengemiddelde cijfertjes verwacht is dat, in ieder geval in Rotterdam, een groot opleidingsprogramma is gekoppeld aan het ERSPC. Veel beginners hebben geopereerd en dat gaat natuurlijk vaker fout.

Natuurlijk vraag ik geregeld, per brief, per telefoon, "Jongens, wanneer komen jullie nou?" maar het zal niemand verrassen dat ik hierop geen antwoord krijg. Bangma is er haast nooit, of met sabattical, of op congres, of met vakantie en als hij er dan wel eens is komt ervan het beloofde terugbellen natuurlijk niets.

Meanwhile hou ik Pubmed in de gaten, repeteer ik allerlei ERSPC cijfertjes en leer ze uit m'n hoofd, zodat als het moment daar is ik direct en effectief kan toeslaan. Het is nu dus even rustig, maar dan kan zo veranderen.....

2011-07-30T10:18:00.001+02:00

Random Plannen

In Nijmegen wordt hard aan de weg getimmerd. Hier en hier bespraken we de brochure van het Prostate MR Center of Excellence (PMRCE), waarin terecht de waarde van de biopsie ter discussie wordt gesteld maar ten onrechte en zonder wetenschappelijke onderbouwing de MRI als het ei van Columbus wordt gepresenteerd.

Inmiddels is het PMRCE opgegaan in een grotere organisatie, met behalve in Nijmegen ook lokaties in Almelo en Hengelo. Het nieuwe samenwerkingsverband heet de ProstaatKliniek en werd in een paginagroot artikel in de Telegraaf aan de consument geintroduceerd. De Prostaatkliniek biedt de PSA-consument een "Onafhankelijk Behandeladvies" met standaard een MRI in het PMRCE.

Wat zijn ‘Onafhankelijke behandeladviezen’?
De Prostaatkliniek heeft een uitgebreid netwerk van experts op het gebied van de behandeling van prostaatkanker. Uit dit netwerk kiezen we ‘random’ een uroloog en een radiotherapeut. Zij formuleren beiden, onafhankelijk van elkaar, op basis van de uitslag van de diverse onderzoeken, een behandeladvies. U krijgt dus als het ware altijd een ‘second opinion’ standaard in de diagnose.

Terug naar u
Uw behandelend arts krijgt zo snel mogelijk alle uitslagen plus de twee onafhankelijke behandeladviezen. Hij kan op basis hiervan een gedegen keuze maken voor uw behandeling. Uiteraard wordt deze keuze ook nog besproken in het ‘lokale multidisciplinaire overleg’; een overleg met specialisten in verschillende richtingen binnen het eigen ziekenhuis. Tenslotte wordt de behandelkeuze aan u voorgelegd. U weet dan zeker dat u de best mogelijke behandeling krijgt, op basis van een topdiagnose. En dat binnen enkele weken.

Goed, over een prostaatkankertje buigen zich in de visie van de Prostaatkliniek dus minimaal 4 artsen. Eigen Uroloog, Intake Uroloog Prostaatkliniek, Random Uroloog Prostaatkliniek, Random Radioloog Prostaatkliniek waarna dan nog lokaal multidisciplinair overleg volgt voordat je hoort wat de plannen zijn. De kans is groot dat er verschillende plannen zijn en dat jij een keuze mag maken voor 1 van die onafhankelijke random plannen van artsen die je nooit gezien hebt.

2011-06-29T16:28:00.000+02:00

We willen het allemaal

Het is wel heel erg dat je denkt dat mijn reactie op een PSA bepaald wordt door of de beschikbare robotcapaciteit, of verplichtingen aan wetenschappelijk onderzoek, of verplichtingen voor aantallen verrichtingen aan de verzekeringsmaatschappij.

Ja heel erg inderdaad, maar aan de andere kant kan ik me moeilijk voorstellen dat je gemotiveerd wordt door het gegeven dat je 48 man moeten behandelen om 1 leven te redden, gezien de ravage die je aanricht. Dus waarom doe je het dan?

Het is nu eenmaal niet anders, de robot wil het, de wetenschap wil het, de verzekering wil het en het allerbelangrijkste, de patient wil het. We willen het allemaal, behalve jij.

2011-05-30T11:25:00.001+02:00

Doe Het Zelf Darmkankertjes

Op dit ogenblik is er even weinig te zeggen. We liggen in de loopgraaf en wachten tot Bangma later dit jaar met z'n eindrapportage inclusief letselschaderapport afkomt. Mocht zich in de tussentijd boven het maaiveld iets voordoen dat ons niet bevalt dan zullen we direct schieten. Verder zal ik de rechterkolom gaan verbeteren en regelmatig met nieuwscommentaar komen in Urowatch (en dat aankondigen in mededelingen).

Dan las ik afgelopen week in de Volkskrant dat Minister Schippers vanaf 2013 darmkankerscreeniing wil gaan invoeren. Een groot succes voor het KWF die hier al jaren voor lobbiet. Als dit werkelijk allemaal doorgaat krijgen 3,5 miljoen Nederlanders tussen de 55 en 75 jaar een doe-het-zelf pakketje toegestuurd bestaande uit een buisje plus stick die ze in hun ontlasting moeten duwen en vervolgens terug in het buisje moeten doen. Het pakketje kan ongefrankeerd retour en wordt dan onderzocht op de aanwezigheid van sporen bloed, die een aanwijzing kunnen zijn voor darmkanker of van poliepen die mogelijk tot kanker kunnen evolueren. Worden sporen bloed aangetroffen danvolgt een coloscopie ( onaangenaam kijkonderzoek vd darm)

Uit de Volkskrant: Als 60% meedoet, zullen zich jaarlijks tachtigduizend mensen in het ziekenhuis melden met bloed in de ontlasting. Bij een kleine 10 procent van hen wordt bij een kijkonderzoek kanker gevonden, bij 40% poliepen. Bij de helft is dus prake van loos alarm. Dat is veel, erkent hoogleraar Kuipers; maar er zit voor de deelnemers ook een gunstige kant aan: na een kijkonderzoek hebben ze voor zeker 10 jaar zekerheid. De poliepen groeien zeer traag.

Zo dit is dus ook weer mega, mega. En moet je de professor horen met z'n 10 jaar zekerheid, de onruststoker! In het VK-artikel wordt gesproken over 1400 minder sterfgevallen aan darmkanker per jaar door screening. Jaarlijks is de sterfte nu ca 5000 dwz ca 30% minder. Als dit klopt is dat beter dan het resultaat van prostaatkankerscreening, maar dan nog. Het aandeel van sterfte door darmkanker van de totale sterfte bij 55 plussers is circa 3-4%. Het netto effect is daarom maar circa 1%. Verder moet je bedenken dat veel van de sterfte aan darmkanker op hoge leeftijd is, sterf je niet aan darmkanker dan sterf je niet lang daarna wel aan iets anders.

Kankerscreening is een drama, een dieptepunt in de geneeskunde. Bij bosjes worden symptoomloze mensen met prostaatkankertjes, mammobielkankertjes en darmkankertjes uit het leven gehaald en de kliniek in gejaagd om vervolgens in grote getale verminkt weer teruggezet te worden (impotent, incontinent, met toegetakelde of afgesneden borsten en stoma's). Dit alles om sterfte aan deze kankertjes op meestal hoge leeftijd te voorkomen waar Magere Hein al snel iets anders voor ze heeft.

2011-05-16T13:49:00.004+02:00

De Double Speak van Schreibtisch Dokters

In het begin van de 90er jaren begon de PSA-test in de Verenigde Staten populair te worden voor de vroege opsporing van prostaatkanker. In Europa werden toen nauwelijks PSA-testen gedaan behalve voor de follow-up van patienten die hormonale therapie kregen. Dat veranderde toen Fritz Schroeder naar Rotterdam kwam. Deze Duitse uroloog betoogde dat de ontwikkelingen in Amerika veelbelovend en interessant waren, maar dat het nog te vroeg was om in Europa de Amerikaanse trend te volgen. Daarvoor was eerst onderzoek nodig en niet zomaar een onderzoekje maar een Mega-onderzoek. Deze Double Speak, wel veel belovend maar niet zo veel belovend om meteen maar op de Amerikaanse tour te gaan, is kenmerkend gebleven voor het taalgebruik van het ERSPC zoals dit Mega-onderzoek zou gaan heten. Aan het ERSPC, met als hoofdkantoor Rotterdam, deden ruim 160000 mannen mee in verschillende europese landen.

In 1995 schreef ik al dat een dergelijk onderzoek schadelijk en overbodig was. Vantevoren was al duidelijk dat tegenover een mogelijk voordeel voor enkelen op de lange termijn, een groot nadeel zou staan voor velen op de korte termijn. Ik concludeerde dat het onderzoek daarom moreel gezien onaanvaardbaar was. De reactie van Schroeder hierop was dat hij juist wilde kwantificeren hoe groot de respectievelijke voor- en nadelen waren. Dat voor deze kwantificatie proefpersonen in grote getalen impotent en incontinent gemaakt moesten worden was blijkbaar van secundair belang. In 2009 verscheen dan eindelijk een publicatie over het mogelijke voordeel van PSA-Screening: een verlaging van de sterfte door prostaatkanker van 0,07%! De publieksmedia kopten "Screening kan prostaatkankersterfte verlagen" Wat de prijs is deze 0,07% sterfteverlaging weten we nog steeds niet. Eerst zou de zg "Quality of Life studie" (lees letselschadestudie) in 2009 gepubliceerd worden, toen in 2010 en de laatste belofte is dit najaar. We zullen zien....

Met het ERSPC kwam PSA in Europa. In talloze roadshows, symposia en postcodeloterij-achtige mediaoptredens werd al die jaren dezelfde dubbelzinnige boodschap verkondigd dat PSA-screening veelbelovend was, maar ook meer onderzoek om het nut wetenschappelijk te bewijzen. Patienten en urologen namen begrijpelijkerwijs maar een voorschot op dit wetenschappelijk bewijs en vroegen respectievelijk gaven de PSA-test. Zo kwam het slechtste soort Amerikaanse geneeskunde toch via de achterdeur naar binnen.

De opvolger van Schroeder, Bangma is van het zelfde laken een pak en voert een soort "Business as Usual" PR beleid. In antwoord "Ook zo blij met PSA?" kwam hij met z'n "PSA-Screening deugt" waarin hij op precies dezelfde manier als Schroeder indertijd het ERSPC verdedigt: "Zonder de getallen van de ERSPC is er niemand ter wereld die een gefundeerd oordeel kan geven over het nut van bevolkingsonderzoek. Alleen op basis daarvan kunnen overheden, en de Gezondheidsraad in Nederland, een uitspraak doen over de wenselijkheid van populatiescreening voor prostaatkanker." Weer gaat het alleen over getallen en weer niet over wat de proefpersonen is aangedaan om tot deze nietszeggende cijfertjes te komen. In ieder geval staat er in het najaar weer een confrontatie met Bangma op het programma, ook als hij er weer niet in slaagt z'n QoL onderzoek gepubliceerd te krijgen.

2011-04-29T08:15:00.001+02:00

Wie is men dan wel?

Men doet alsof al dat onderzoeken noodzakelijk is. Men is er aan gewend geraakt dat bijna alle publicaties over die onderzoeken ermee eindigen dat nog meer onderzoek nodig is. Toets maar ERSPC op Pubmed. Hoezo is het noodzakelijk om te blijven onderzoeken of vroege opsporing en behandeling van prostaatkanker nut heeft? Wie bepaalt dat dit noodzakelijk is? Wie is men dan wel?

Men is, zal ik maar zeggen een mix van zogenaamd Hardwerkend Nederland en het Nederland van de Zeurderige Zorgzaamheid. En achter wie loopt dit soort Nederland aan als het om prostaatkanker gaat? Achter de voorzitter van de NVU (niet Nederlandse Volks Unie, maar Nederlandse Vereniging voor Urologie), tevens hoofdonderzoeker van het ERSPC, daarnaast ook hoofd van de afdeling Urologie van het Erasmus MC en daar dan weer bovenop voorzitter en/of directeur van een aantal PSA-Stichtingen en PSA-BeeVeetjes. Precies, Professor Chris Bangma himself...

Maar zo iemand kan toch niet gewoon z'n gang gaan, die wordt toch gecontroleerd? Natuurlijk! Daarvoor heeft men de Medisch Ethische Commissie van het Erasmus MC, de Kwaliteits Commissie van het MC, nog een aantal Coordinatie Commissies plus nog wat Superviserende Commissies. Dus controle genoeg. Maar men controleert vooral of er wel genoeg deelonderzoeken gedaan worden waarvoor weer nieuwe Controle Commissies in het leven kunnen worden geroepen. Men vindt het wel OK dat het biopsie rsultaat in de helft van de gevallen verkeerd is, dat in het ERSPC 48 patienten behandeld moeten worden om na 9 jaar 1 sterftegeval aan prostaatkanker te voorkomen en normaal dat de studie naar levenskwaliteit van de deelnemers nu al meer dan 2 jaar op zich laat wachten. Veel van de Commissieleden doen zelf ook weer onderzoek voor een ERSPC-deelproject. Ik schat het aantal collaborateurs op zo'n 100. Hier had ik het al eens eerder over Commissies.

Generatie op generatie leerden co-assistenten dat je als regel niet aan prostaatkanker sterft maar met prostaatkanker. Als je de incidentie en sterftecijfers bestudeert zie je dat de oude waarheid klopt. Bij secties blijkt dat op vijftigjarige leeftijd ongeveer de helft van de mannen een prostaatkankertje heeft, bij 90 jaar bijna iedereen. Hier en hier. Toch sterven er maar 2400 mannen per jaar aan prostaatkanker waarvan tweederde ouder dan 75 jaar en de helft ouder dan 80 jaar. Onder de 65 is de sterfte 213. Hier. De tumoren van deze pechvogels hebben zulke korte verdubbelingstijden dat ze bij screening bijna altijd gemist worden en als ze gevonden worden zijn de behandelingsresultaten (opereren of bestralen) bijzonder slecht. Hierop is de klassieke rhetorische vraag van de bekende Amerikaanse uroloog Whitmore van toepassing: "Is cure possible for men in whom it is necessary? Is cure necessary for men in whom it is possible?" Jij mag het antwoord geven...

Voor Bangma cs bestaat de geschiedenis niet, evenmin als het gezonde verstand. Bangma profileert zich als nieuwsgierige onderzoeker en z'n handlangers vinden het maar wat fijn erbij te mogen horen. Niet alleen om de buitenlandse reisjes maar ook om deel uit te maken van de "vernieuwing". Griezelig is dat we hier niet te doen met een stelletje misdadigers die doelbewust en masse mannen incontinent en impotent maken, maar met een groep wereldvreemden die vinden dat ze het recht hebben alles maar te onderzoeken en overal heen te reizen en geirriteerd raken als iemand begint over de bakken geld die ze spenderen of gaat zeuren over de letselschade die ze aanrichten. Hun handelwijze kritisch aan de orde stellen is niet zo simpel want hun verontwaardigde antwoord luidt altijd weer: "Wil je ons wel even met rust laten, we zijn bezig met het redden van mensenlevens." In Liefdevol Castrerend heb ik deze arrogantie eerder aan de orde gesteld.

De fixatie op Cure en de daaraan gekoppelde Screeningswaanzin staat werkelijke vooruitgang in de weg. Het meest sprekende bewijs dat Cure niet mogelijk is komt uit studies waarin volledig verwijderde prostaten zonder kapselingroei en schone snijvlakken, dwz het hele zaakje is eruit, toch in een aanzienlijk aantal gevallen PSA progressie vertonen. Hier. Blijkbaar waren er al micrometastasen. Uiteraard werd weer een Commissie in het leven geroepen, maar conclusies werden nooit getrokken.

Het zou een stuk logischer en humaner zijn prostaatkanker (weer) te beschouwen als een chronische ouderdomsaandoening. Een aandoening die in de overgrote meerderheid van de gevallen geen symptomen geeft en daardoor met rust gelaten kan worden. Mochten zich wel symptomen voordoen dan kunnen deze behandeld worden. De perspectieven van medische behandeling van prostaatkanker zijn veel beter dan bij andere tumoren vanwege de gevoeligheid van prostaatkanker voor hormonale therapie. Geld voor onderzoek om deze behandelingsvorm verder te verbeteren is er nauwelijks want alles wordt opgeslokt door Bangma en z'n controleurs.

2011-04-12T09:28:00.001+02:00

Respectabele Onderzoekers?

Hierbij een ingezonden brief en mijn reactie daarop naar aanleiding van "Ook zo blij met PSA?" dat ik afgelopen september in Huisarts en Wetenschap publiceerde. Ga voor dit artikel naar de rechterkolom onder publicaties. Daar staat een openlijk toegankelijke printversie van dit artikel. Het artikel zelf kan ik hier niet neerzetten vanwege copyright redenen. Wil je een fatsoenlijke PDF inclusief referenties stuur dan een mail. Hier mijn antwoord op Bangma's "PSA-screening deugt."

Ingezonden
PSA-screening

Huisarts en Wetenschap, jaargang 2011, nummer 4:226-227

Reactie
Collega Scholten bekritiseert de auteurs van de grote Europese onderzoeken naar het effect van screening op prostaatkankersterfte.1 Hij beticht hen van volksverlakkerij door alleen maar in te zoomen op de relatieve risicoreductie. Daarbij komt hij met zeer negatieve aantijgingen aan het adres van de onderzoekers die ik eigenlijk voor dit tijdschrift ongepast vind. Collega Bangma wordt op zijn beurt verlokt tot de uitspraak dat Scholten de plank volledig misslaat, mogelijk door de aanval op de man (en dus niet op de bal).2 De inhoudelijke argumenten van Scholten snijden echter wel hout. Hoewel in de ERSPC het effect van screening op de prostaatkankerspecifieke sterfte als positief uit de bus komt, blijkt uit een recente meta-analyse dat dit resultaat nog niet kan worden veralgemeniseerd.3 Bangma benoemt dat door het aanbieden van active surveillance de diagnose prostaatkanker geen extra stress bij mannen geeft. Hoe sterk dat bewijs is weet ik niet. Ik denk dat hierbij vooral wordt getoond dat er in deze screening geen negatieve feedback van patiënten komt.4,5 Veel mannen compenseren de last van de controles met de gedachte dat ze er gelukkig toch op tijd bij waren. Dat de tumor anders nooit aan het licht zou zijn gekomen bedenken ze daarbij niet. De zeer genuanceerde ERSPC-publicatie, die op de dag van het bewuste NOS-journaal al in de mailbox van alle huisartsen belandde,6 biedt mij wel een zeer praktische handreiking. Aan patiënten kan klip en klaar worden uitgelegd dat wanneer alle Nederlandse mannen zouden deelnemen aan een screeningsprogramma minder mannen overlijden aan prostaatkanker. Dat daarvoor een groot aantal mannen moet worden belast met aanvullend onderzoek en de diagnose prostaatkanker die klinisch niet relevant hoeft te zijn, is goed over te brengen. Wie de gelukkige overlever is tussen de 48 behandelde lotgenoten, zal men vooraf nooit te weten komen. Na die uitleg zien veel mannen af van een PSA-test. De resultaten van de ERSPC frustreren mij dus niet, maar ondersteunen mijn dagelijkse praktijkvoering. Daarbij beperk ik me graag tot de inhoud en houd ik me niet bezig met de beeldvorming van respectabele onderzoekers. Dat wens ik Scholten ook toe.
Marco Blanker

1. Scholten H. Ook zo blij met PSA? Huisarts Wet 2010;53:501-2.
2. Bangma CH. PSA-screening deugt. Huisarts Wet 2010;53:503.
3. Djulbegovic M, Beyth RJ, Neuberger MM, Stoffs TL, Vieweg J, Djulbegovic B, et al. Screening for prostate cancer: systematic review and meta-analysis of randomised controlled trials. BMJ 2010;341:c4543.
4. Ransohoff DF, McNaughton Collins M, Fowler FJ. Why is prostate cancer screening so common when the evidence is so uncertain? A system without negative feedback. Am J Med 2002;113:663-7.
5. Blanker M. Zonder bewijs screenen op prostaatkanker. Huisarts Wet 2003;46:184.
6. Schröder FH, Hugosson J, Roobol MJ, Tammela TL, Ciatto S, Nelen V, et al. Screening and prostate-cancer mortality in a randomized european study. N Engl J Med 2009;360:1320-8.

Antwoord
Collega Blanker vindt dat mijn argumenten hout snijden maar ergert zich aan de manier waarop ik ‘respectabele onderzoekers’ bejegen. Het verheugt me dat veel patiënten na de ongetwijfeld degelijke uitleg van Blanker afzien van een PSA. Ik vermoed dat het aantal nog groter zou zijn geweest als collega Bangma was afgekomen met z’n onderzoek naar de levenskwaliteit en Blanker daarover ook had kunnen voorlichten. Zo netjes als het bij Blanker klaarblijkelijk toegaat, gaat het niet overal. Via een groot aantal opdringerige urologiesites kan men via de achterdeur ook aan een PSA komen. Een van deze sites wordt beheerd door onze respectabele onderzoekers.1 Op deze site richt men zich nu op de ERSPC-controlegroep. Na deze groep eerst te hebben ingepeperd dat door screening de sterfte aan prostaatkanker vermindert, wordt hen nu in overweging gegeven zich alsnog te laten screenen. Veel wollig en empathisch taalgebruik, maar niet het feit dat 48 mannen moeten worden behandeld om na 9 jaar 1 sterfgeval te voorkomen. Het achterwege laten hiervan is de onderzoekers ernstig aan te rekenen. Ik spreek dan ook liever van marketeers die als voornaamste doel hebben de topzware afdeling Urologie van het Erasmus MC in leven te houden over de rug van hardwerkende Rotterdammers die niets mankeren. Henk Scholten

1. http://www.erasmusmc.nl/47659/112432/Screening_prostaatkanker

2011-03-30T14:58:00.002+02:00

OK, nog 1 keer dan

We gaan nog 1x keertje Jelle Barentsz doen. Niet vaker want daarna moeten we weer snel terug naar Bangma die er immers van zou kunnen profiteren als we hier Jelle's luxe-MRI's te lang de grond in boren. Ik pak wat willekeurig klein vuil uit de brochure.

Onder andere deze passage wekt mijn irritatie op: Onbekendheid, regelgeving en kostenverantwoordelijkheden brengen met zich mee dat bij vermoeden van prostaatkanker vaak nog niet als eerste aan een retourtje Nijmegen wordt gedacht. Terwijl een groeiende internationale patiëntengroep geen enkel probleem lijkt te hebben met een verre vliegreis om gebruik te kunnen maken van onze expertise en faciliteiten. Er is helemaal geen onbekendheid met MRI's, er is alleen bijna niemand die er in gelooft. Er is helemaal geen regelgeving of kostenverantwoordelijkheid, alles kan en alles wordt vergoed via de verplicht geinde zorgpremie waar jij toch niets over te zeggen hebt. En dan die groeiende internationale patientengroep. Er is inderdaad een groep superrijke querulanten en hypochrondieers die zich zo vervelen dat ze de hele wereld afreizen om naar hun prostaatkankertje te laten kijken. Hoe mooier en futuristischer de onderzoeksapparatur is des te gretiger zijn ze. Laat Jelle zich tevreden stellen met dit groepje goedbetalende toeristen en het daar bij laten.

Dan dit stukje over Blue Ribbon: Blue Ribbon (www.blueribbon.nl) wil mannen bewust maken van de prostaat en het taboe eromheen doorbreken, door bij het grote publiek, de media en politiek aandacht te vragen voor prostaatkanker. Blue Ribbon is een initiatief van de Stichting Contactgroep Prostaatkanker (SCP) en krijgt voor haar activiteiten de steun van KWF Kankerbestrijding en de Nederlandse Vereniging voor Urologie. Blue Ribbon, het broertje van Red Ribbon, organiseerde in november zg Movember, de actienaam voor een maandje bewustzijn waarbij mannen hun snor lieten staan om de aandacht te vestigen op prostaatkanker. Wat een ongein. Alsof er een taboe zou bestaan rond de prostaat! Dit is een bekende truc van sociale marketing, je verzint iets wat helemaal niet bestaat, in dit geval een zg taboe, en gaat daar dan drukte over maken. Om drukte te kunnen maken is geld nodig. Dat geld krijgen ze van het SCP, dat op zijn beurt voor een groot deel gesubsidieerd wordt door het KWF en van het KWF zelf. Nou daar zijn ze goed in geslaagd, Rutte naar Nijmegen halen was natuurlijk een klapper van de eerste orde, gefinancierd met jouw collectegeld.

En tenslotte dit: Of nóg beter: een algehele screening van mannen boven een bepaalde leeftijd. Als dit voor borstkanker (komt voor bij 1 op 7 vrouwen) gemeengoed kan zijn, waarom dan niet voor prostaatkanker (1 op 6mannen). Waar blijft de ‘mannografie’? Waarom spelden we niet massaal een ‘blue ribbon’ op onze revers? Hier hebben we Barentsz als actieleider voor georganiseerde bangmakerij, zogenaamd zorgzaam maar ondertussen het welzijn van de Nederlandse man verziekend. Wat screening betreft is Bangma schijnbaar genuanceerder. Deze wereldvreemde is echter op zijn eigen manier knettergek en misleidend. Op hem richten we onze pijlen weer in het volgende stukje.

2011-03-19T07:54:00.007+01:00

Zoveel narcisme zagen we nog niet eerder

(Zie ook "Nu gaat het echt leuk worden!" in Urowatch, rechterkolom helemaal naar beneden scrollen)

Goed, we hadden Bangma en Kil en dan hebben we er nu een zekere Barentsz bij. Barentsz is geen uroloog maar radioloog en meent met z'n nieuwe machine het ei van Columbus in handen te hebben. Laten we de brochure van het Prostate MR Center of Excellence als uitgangspunt nemen voor een bespreking.

Allereerst moet dit een dure brochure zijn geweest, met professionele fotografie en zeker geen klusser als ontwerper. De gedrukte versie zal ongetwijfeld in duur hoogglans papier zijn uitgevoerd. Wie betaalt zoiets? Het ministerie van onderwijs, de premiebetaler en het KWF, die maar liefst 2 miljoen van jouw collectegeld aan Barentsz gaf. Maar dat is blijkbaar niet genoeg want in de brochure wordt om meer gebedeld! Wat valt verder op aan dit glossy ding? Precies, Jelle Barentsz! Wel 5 keer dat zelfingenomen gezicht van Jelle Barentsz in deze brochure, een paar keer zelfs paginagroot. Zoveel narcisme hebben we nog niet eerder gezien. Maar wat staat erin?

Ondermeer dit: "In Nijmegen lopen we wereldwijd voorop in de wereld met nieuwe MRI-technieken die een vermoeden van prostaatkanker snel kunnen ontkrachten of bevestigen, en bovendien nauwkeurig de agressiviteit en verspreiding van de kanker in kaart brengen. Dit maakt een snelle behandeling ‘op maat’ mogelijk en vergroot zo de overlevingskans van de patiënt." Verderop dit: Echografische biopten de ware aard onderschatten in 46% van agressieve prostaatkankers, MRI is in 95% nauwkeurig. En dan ook nog dit: Bij 64% van de mannen met een verhoogd PSA is geen prostaatkanker aanwezig. MRI geeft direct uitsluitsel. En dit: MRI detecteert in 90% van de gevallen de tumor op exact de juiste locatie. Dat is nogal wat!

Dat zijn we dus gaan uitzoeken. Voor een goed begrip, Barentsz doet geen gewone MRI, maar 3D MRI plus MRSI (spectroscopische analyse van MRI beelden) en gebruikt ook technieken om de beeldkwaliteit te verhogen die niet standaard zijn. Verder maakt hij gebruik van de hypermoderne Siemens Skyra 3T MRI Scanner die waarschijnlijk betere beelden geeft dan tot nu toe gebruikelijk. Dus er zou sprake kunnen zijn van vooruitgang. Laat ik echter een aantal relevante zoektermen los op Pubmed dan dan krijg ik nergens 95 of 90% op m'n scherm. Met andere combinaties zoektermen ook niks. In Urowatch kon je al lezen dat ik een vriendelijk briefje naar Nijmegen stuurde om opheldering over deze cijfers. In eerste instantie kreeg ik een nogal paniekig bericht terug met veel blabla maar zonder de referenties waar ik om had gevraagd. Weer een vriendelijk briefje gestuurd, maar hierop geen antwoord gekregen. Graag zou ik uit het blabla briefje willen citeren om jullie een indruk te geven hoe het intern loopt in dit Centre of Excellence. Het is bekend dat ik niet doe aan normen en waarden, maar voor 1 ding heb ik respect en dat is het briefgeheim. Dus jammer maar helaas. In ieder geval, en daar gaat het om, heeft Barentsz geen gepubliceerde evidence voor de megapercentages waarmee hij indruk probeert te maken.

Overigens publiceert Barentsz wel. Op 11 februari publiceerde hij "Advances in Magnetic Resonance Imaging: How They Are Changing the Management of Prostate Cancer." Dit is echter geen resultaten studie of een trial maar een soort review. De conclusie van dit artikel: "MRI technology is continuously evolving, and more extensive use of MRI technology in clinical trials and practice will help to improve Pca diagnosis and treatment planning". Dat is wel wat anders dan 90 of 95%. Op 7 januari publiceerde hij Initial Results of 3-Dimensional 1H-Magnetic Resonance Spectroscopic Imaging in the Localization of Prostate Cancer at 3 Tesla: Should We Use an Endorectal Coil? Conclusie met Endorectal Coil zijn de resultaten ietsje beter nl 68% van de tumortjes wordt opgespoord met Coil, 63% zonder Coil. Geen 90 of 95%. Hier een goed onderzoek van iemand anders naar de effectiviteit van MRI/MRSI (volledige tekst is gratis) Conclusie: Endorectal MRI and MRSI are reasonably accurate for the diagnosis of prostate cancer in patients with an elevated serum PSA level, but the remaining limitations suggest that MRI and MRSI should be used as a supplement rather than a replacement for biopsy using the current technology and diagnostic criteria.

Waar we natuurlijk bij in onze handen wrijven is dat Jelle de blinde biopsie ter discussie stelt in z'n pamflet. Met andere woorden hij valt Bangma cs aan. We mogen nu rivaliteit tussen Rotterdam en Nijmegen verwachten. PSA Prostaatkankertjes is de lachende derde want hun gevecht over de rug van de Nederlandse man (die nergens last van heeft, alleen een verhoogd PSA) gaat nergens over. Hij is echter wel het slachtoffer van de absurde ambities van deze omhoog gevallen Sickboks.

Ik heb me hier beperkt tot de kern. Er staat echter nog zoveel andere onzin in deze brochure dat het schijfschieten is. Onder andere de "droom" van Jelle, z'n geklaag over gebrek aan erkenning, gezeur over prostaatbewustzijn met het opdringerige logootje van Blue Ribbon (ook gesubsidieerd door het KWF) etc,etc. Ik kom hier nog wel op terug. Voorlopig tot zover en hier nog een keer het clipje.

2011-02-26T10:50:00.004+01:00

Vijandigheden slaan nu ook over op Huisartsen

Tjerk Wiersma, hoofd Richtlijnen bij het NHG reageerde niet op "Ook zo blij met PSA?". Wel raar want in z'n eigen tijdschrift stelde ik ondermeer z'n eigen richtlijn ter discussie. Tjerk kwam wel aan het woord in de Volkskrant:

Ook dr. Tjerk Wiersma, huisarts en richtlijnontwikkelaar bij het Nederlands Huisartsen Genootschap, vindt de resultaten van het onderzoek tot nu toe ‘bedenkelijk’. ‘Een definitief oordeel over screening is een zaak van de Gezondheidsraad. Daarbij zijn ook de uitkomsten van de kwaliteit van leven studie nodig. Ik kom in de praktijk vaak mannen tegen die blijven aandringen op dit onderzoek. De klant is uiteindelijk koning. Er is veel publiciteit over prostaatbewustzijn en het belang van vroegtijdige diagnose. Opportunistische, niet door klachten gedreven screening is inmiddels wijdverbreid, en dat is niet zo gemakkelijk terug te draaien.’

Hoewel hij de ERSPC resultaten maar bedenkelijk vindt, ziet hij af van een oordeel, de slapjanus. En dan zegt Tjerk: "de klant is koning". Hoe wordt iemand klant? Niet doordat men symptomen heeft, maar door naar het NOS-journaal te kijken en Internetsites te bezoeken die over prostaatkanker gaan. Daar worden mensen warm gemaakt voor een PSA op grond van de ERSPC resultaten en vervolgens opgegeild voor een robotoperatie, een High Precision 3D Bestraling of een Extra Active Surveillance Programma. Zo worden de klanten gemaakt. Misschien dat Tjerk een beetje tegensputtert, maar dan geeft hij toch dat PSA-briefje voor een one way to hell. In plaats van z'n patienten te beschermen tegen opdringerige propaganda is hij een collaborateur.

2011-02-09T07:57:00.012+01:00

De rapen zijn goed gaar

Er wordt me verweten dat ik op de man speel en dat ik een fatsoenlijke wetenschappelijke discussie uit de wegga. O ja? Ik heb op zeer fatsoenlijke wijze het broddelwerk van Bangma aan de orde gesteld maar deze heeft zich hooghartig in z'n torentje verschanst en liet z'n ghostwriters reacties schrijven die sterke associaties oproepen met berichten die indertijd door het politburo van de USSR de wereld werden ingestuurd. Wetenschap? Laat me niet lachen. Gleasonscores verkregen uit blinde steekproeven, eenmalige PSA metingen die niets zeggen, gesjoemel met sterftecijfers, ga zo maar door en dat noemt Bangma Wetenschap.

De trouwe lezer weet dat ik een nette jongen ben. Ik hou me keurig aan de afspraak met Huisarts en Wetenschap door "Ook zo blij met PSA?" hier niet op de site te publiceren omdat ik m'n handtekening gezet heb onder een stuk voor het overdragen van copyrights. Ik kan er niets aan doen dat de Printversie van dit artikel vrij toegankelijk op internet staat evenals het stuk van Bangma als reactie hierop. Zie voor links hiernaar, rechterkolom, ver naar beneden scrollen. Waar ik geen copyrightovereenkomst voor heb ondertekend is mijn reactie op het stuk dat de ghostwriters van Bangma hebben geschreven. Hier deze reactie:

Wereldvreemd

Zonder inhoudelijk te reageren op ‘Ook zo blij met PSA?’ in ditzelfde nummer verschuilt Bangma zich achter overheden, commissies en gremia. Geheel daarmee in stijl doet hij mijn betoog af als een complottheorie.

In plaats van een antwoord te geven op mijn kritiek op het wel gepubliceerde deel van de 9-jaars cijfers en op de onvolledigheid daarvan neemt Bangma, alsof er niets aan de hand is, zomaar een voorschot op nog niet gepubliceerde 10-jaars cijfers. Deze bekende ERSPC-truc, waarbij of de in het vooruitzicht gestelde publicatie nooit verschijnt of waarbij indien wel gepubliceerd wordt de feiten anders blijken te liggen, blokkeert de discussie. Mochten deze 10 jaars cijfers ooit eens verschijnen dan zal ik hierop misschien reageren, maar niet nu op ongepubliceerd materiaal.

Na een opsomming van algemeenheden over preventie zegt Bangma dat ieder individu het recht heeft zich te laten informeren en te laten onderzoeken op het bestaan van ziekten. Ik zeg dat ieder individu het recht heeft verschoond te blijven van ERSPC televisiepropaganda en substandard onderzoek met PSA’s en blinde biopsieen naar een histologische afwijking. Bangma verzekert ons met stelligheid dat overdiagnose onderschept kan worden met Active Surveillance (AS). De diagnose is er dan al dus van onderscheppen kan geen sprake zijn. Wel is er bij AS sprake van een bijzonder intensieve medicalisering die van een heel andere orde is dan van bloeddruk- of cholesterolverlaging waaraan Bangma prostaatkanker screening zo graag gelijk stelt. Als klap op de vuurpijl wordt ons ook nog meegedeeld dat 'bewezen' is dat AS geen stress veroorzaakt.

Bangma besluit dat ik de plank volledig mis sla. Als dat zo is laat hij dan komen met een rechtvaardiging van de ERSPC handelswijze met de NOS, met gegevens over de levenskwaliteit van de ERSPC deelnemers en een toelichting op het bewijs dat AS geen stress veroorzaakt. Dat lijkt me nuttiger voor de lezer dan wetenschappelijke integriteit te claimen op grond van het aantal commissies dat zich met het ERSPC bezig houdt. Ik zou het willen omdraaien: deze commissies hebben zich juist gecompromitteerd door het ERSPC al die jaren z’n gang te laten gaan.

Ik ga de zaak nu op scherp zetten. Op een politiek incorrecte manier. Zou de tweede wereldoorlog gewonnen zijn als men discussies was blijven voeren over de pseudowetenschappelijke grondslagen van de jodenvervolgingen? Nee, men verklaarde de eindverantwoordelijke de oorlog. Hetzelfde gaat PSA Prostaatkankertjes doen met Bangma, niks geen Pensioenplan meer, just plain Bangma die met z'n ondernemingen onder het mom van zorg massaal mannen incontinent en impotent maakt.

Dan gebeurde ook nog dit. "Ook zo blij met PSA?" verscheen in september 2010. Er verschenen geen reacties. Totdat ik een week geleden van H&W bericht kreeg dat er een ingezonden brief was gekomen van een zekere Dr D., 5 maanden na publicatie! Een andere bijzonderheid is dat de hoofdredacteur die mij stimuleerde te publiceren ontslag heeft genomen. Of er een verband is wordt onderzocht. De ingezonden brief van Dr D., die in mijn bezit is, verschijnt in maart en mijn reactie daarop in april, hoewel de geaccepteerde tekst nu al bij H&W ligt. Ook raar. Ik ga deze brieven hier nu niet publiceren, dat zou onbeleefd zijn. Maar ik kan het niet laten 2 korte citaten te geven, 1 van Dr D. en 1 van mijn reactie daarop om een indruk te geven van de sfeer die ontstaan is.

Dr D.: "....daarbij doet hij zeer negatieve aantijgingen aan het adres van de onderzoekers die ik eigenlijk voor dit tijdschrift ongepast vindt."

HS: "Collega B( censored) vindt dat mijn argumenten hout snijden maar ergert zich aan de manier waarop ik "respectabele onderzoekers" bejegen.

Ik kom in deze reactie met een zeer belastend nieuwtje. Maar jullie moeten wachten tot April voor ik dat prijsgeef. Hoe het precies bij Huisarts en Wetenschap zit wordt door iemand anders uitgezocht.

2011-01-24T11:36:00.000+01:00

De Barbaren

We gaan er weer vuistdiep in. Zonder handschoenen. In de Verenigde Staten noemen ze uro's plumbers.

Er zit nog een vals en onbenoemd aspect aan PSA-screening. Nu even in het midden latend of men een prostaatkankertje als een ziekte moet beschouwen (niet dus, maar de tegenpartij vindt van wel) veronderstelt screening dat men alle ziektegevallen eruit filtert. Bij borstkanker-, dikke darmkanker- en baarmoederhalskankerscreening, naar mijn mening ook zinloze activiteiten maar dat terzijde, is er in ieder geval de intentie alle gevallen op te sporen en is de methode tenminste verdedigbaar, nl in beeld gebrachte afwijkingen biopteren. Bij prostaatkanker heeft men goede intenties en methodologische discipline volledig laten varen.

Ik ga hier nu niet weer uitwijden over de technicalities van de blinde biospie. Zie ultimate crap voor een overzicht. Het gaat me vandaag om de mindset van de uitvoerders hiervan. Dat het blind in een orgaan prikken door de uro's normaal gevonden wordt, geeft goed aan met wat voor een grof type mensensoort we hier te maken hebben. Dat deze grove handelswijze, bloed in de urine en sperma tot gevolg heeft, vaak infecties en soms sepsis interesseert ze niks. Dit is volledig ondergeschikt aan het hoogheilig verkaarde Urodoel: het ontdekken van een prostaatkankertje. Door het hanteren van een afkapwaarde waaronder geen biopsie gedaan wordt, wekt men de schijn zorgvuldigheid. Maar dit is valse schijn, de werkelijke reden tweeledig: kosteneffectiviteit nl het produceren van een prostaatkankertje tegen een zo laag mogelijke prijs en capaciteit. Nu meer operatierobots beschikbaar komen zien we de afkapwaarden omlaag gaan. Meer in het algemeen bepalen de nieuwste mode en marketing de hoogte van de afkapwaarde, medisch is er geen enkele onderbouwing voor welke afkapwaarde dan ook. Bangma noemt een PSA van meer dan 3ng/ml "positief". Toch kunnen er onder de 3ng/ml meer tumortjes gevonden worden dan daarboven, nl 60% van het totaal. Hiero. Weliswaar relatief per PSA stratum minder, maar omdat er veel meer mannen zijn met een PSA lager dan 3 dan daarboven is het absolute aantal groter. De enige reden dat onder de 3 ng/ml niet gebiopteerd wordt is om efficiency redenen (lagere tumoropbrengst per biopsie). Wat Bangma en Kil screening noemen is dus helemaal geen screening. Het is materiaal verzamelen.

Het gaat de uro's niet om jou. Je bent alleen het ruwe materiaal voor hun eindeloze reeks nietszeggende onderzoeken. Publicaties van die studies leveren punten op, hoe meer punten des te hoger de ranking van het instituut. Hoe hoger de ranking hoe hoger het prestige. Hoe hoger het prestige hoe meer geldstromen. Hoe meer geldstromen hoe meer nieuwe onderzoekers. De schrijfsels die ze produceren zijn enigszins te vergelijken met wat monniken in de scholastiek presteerden: de diepste duisterheid tig, tig, tig keer parafraseren op een volledig onleesbare manier. Buiten PSA Prostaatkankertjes is er maar een kleine kring urologen die deze schrijfsels leest. Men citeert elkaar en elke citatie levert ook weer punten op. Er is een levendige handel in citaties: als jij mij 10 keer citeert, citeer ik jou 5 keer en daar krijg je dan een avondje in een goed hotel met Marion Bloem bij.

2011-01-12T13:57:00.004+01:00

"Ik zal erover nadenken"

We gaan verder met onze droeve plicht. Iemand moet dit onfrisse werkje doen. Niet zeuren of huilen maar net zoals de vuilnisman fluitend en met Out of Control keihard aan. Hup, de beerput in ......

In de de volgende situaties zit veel viezigheid, hier volgen wat tips om uit de shit blijven.

Zogenaamd voor jouw bestwil
Je bent aan het werk en er komt een collega met een snor vriendelijk informeren of jij ook al een PSA hebt laten doen. Je had al een hekel aan hem. Of je zit naar Toren C te kijken en begint je vrouw, die net een mammogram heeft laten maken, juist op dat ogenblik, erover of het niet verstandig is ook eens een PSA te laten doen. Het huwelijk was al niet zo goed. Zeg "Ik zal erover nadenken" Ga op een moment dat het je uitkomt hierheen, trek je conclusies en geef het gepaste antwoord als ze er weer over beginnen.

Buiten jouw wil
Je hebt last van je knie en in het ziekenhuis wordt routine bloedonderzoek gedaan waarin zonder enige reden ook een PSA wordt meegenomen: uitslag 5,5 ng/ml. Je wilt een overlijdensverzekering afsluiten (wat uberhaubt al een rip off is) en je wordt daarvoor gekeurd incl bloedonderzoek incl PSA: uitslag 3,1 ng/ml. Je hebt een verkeerde huisarts die voor wat lichte plasklachten toch een PSA laat doen: uitslag 8,1 ng/ml. Met hun schijnheilig gezichten adviseren ze je een biopsie te laten doen. Zeg "Ik zal er over nadenken." Ga hierheen, trek je conclusies en geef een gepast antwoord. Dit is ook interessant voor je.

"Positieve biopsie"
Mocht je toch naar je vrouw geluisterd hebben of naar die collega of werd je voor een fait accompli gesteld en raakte je onder de indruk van die ernstige gezichten en is er een biopsie gedaan dan heb je de first window of opportunity gemist. Nog is niet alles verloren alhoewel je nu stalen zenuwen moet hebben. Je hebt nu de tag kankerpatient in alle datasystemen en je krijgt een aantal barbaarse behandelingsvoorstellen voorgelegd. Zeg: "Ik zal erover nadenken" Lees hier, hier, hier en hier meer over de zogenaamde radicale prostatectomie (tegenwoordig volledig geautomatiseerd) en hier meer over de zogenaamde Active Surveillance (een terreurregime dat vaak alsnog op een RP uitloopt). Overweeg niets te doen en te wachten tot zich symptomen voordoen (wat meestal nooit gebeurd) en/of tot het PSA gestegen is tot 20ng/ml en laat dan een botscan maken. Onder de 20 zijn uitzaaingen zeldzaam, daarboven wordt de kans daarop redelijk groot. Bij een PSA van 100 ng/ml heeft bijna iedereen uitzaaiingen. Bij een positieve botscan heeft het zin te beginnen met (Intermitterende) Hormonale Therapie.

"Negatieve biopsie"
In 3 van de 4 gevallen is de biopsie negatief. De slijmjurk voor je feliciteert je maar zegt er dan wel weer bij dat hij je intensief wil blijven controleren wat meestal neer komt op iets Active Surveillance-achtigs. Zeg: "Ik zal erover nadenken" Ga hierheen en gooi het labbriefje weg.

2010-12-30T10:27:00.014+01:00

2011: meer van hetzelfde

Er is een nieuwe voorzitter van de NVU: Bangma, schrijver van Het Prostaat Pensioen Plan. Hij is de opvolger van Kil, schrijver van Prostaatkanker Heb Je Samen . Bangma is sinds dit jaar daarnaast ook onderzoeksleider van het ERSPC (European Randomised Study Prostate Cancer), het grootste prostaatkankeronderzoek ter wereld. Hier volgde hij Schroder op. Hier (bij 9.50) Schroder op het NOS journaal. Bangma is de tevens bedenker en directeur van PRIAS (Prostate International Active Surveillance). Dan is Bangma ook nog hoofd Urologie van het Erasmus MC. Bangma is het type van een manager. Als Numero Uno van deze organisaties heeft Bangma de touwtjes in handen. Alle belangrijke urologische centra in Nederland, behalve Groningen en Limburg, voeren het ERSPC/PRIAS protocol uit.
Hoewel ERSPC/PRIAS een onderzoeksprotocol is, wordt al gehandeld alsof het nut van screening en vroege behandeling niet meer ter discussie staat. Op vragen over de fysieke en psychologische letselschade die aangericht wordt, komen geen of ontwijkende antwoorden. Men neemt voor lief dat 48 man behandeld moeten worden om na 9 jaar de dood van 1 van hen te voorkomen (zie ook rechter kolom). Voor mij is de grote verbazing dat de 1/48 benefit als een "aanvaardbaar" resultaat wordt gezien, als noodzakelijke prijs van de vooruitgang. Ik vind dit huiveringwekkend. Zou de 1/48 deal met de patient zo expliciet besproken worden? Ik veronderstel van niet. Hoe anders te verklaren dat zoveel "leken" PSA screening een goede zaak vinden? Dit is even huiveringwekkend.

Bangma heeft nog steeds geen openheid van zaken gegeven over de neveneffecten van zijn ondernemingen. Op mijn artikel "Ook zo blij met PSA?" in Huisarts en Wetenschap is afgezien van Bangma's weerwoord "PSA screening deugt", een dienstbericht zonder inhoud, geen enkele reactie gekomen. Geen positieve en ook geen negatieve. Dit is teleurstellend. Zelfs PSA uit de basisverzekering halen en stoppen met geldstromen naar het Erasmus MC zoals ik voorstelde, lokt geen discussie in dit vakblad uit.

Hoe zou het in de spreekkamer toegaan? Cijfers hierover zijn er niet. Een laboratoriumbriefje voor een PSA meegeven aan iedereen die erom vraagt is niet moeilijk. Een stuk makkelijker dan hierover in discussie te gaan. Ook praktischer want het kost minder tijd. Bovendien handelt de huisarts zo volgens het ERSPC/PRIAS protocol dat het goede gevoel geeft van de "state of the art" en kwaliteit.

De dramatische dood van Sylvia Millecam heeft in belangrijke mate het sentiment rond vroege opsporing en behandeling van kanker bepaald. Er is de suggestie gewekt dat het zover niet had hoeven komen als ze zich had laten screenen, maar heel veel vrouwen die gescreend zijn en behandeld, zijn in een vergelijkbare situatie gekomen. Wat er vooral verkeerd ging bij Sylvia Millecam is de behandeling toen het slecht ging. Maar wat is blijven hangen is dat zij zich niet liet screenen. Tegenover Syilvia Millecam staat Sylvie vd Vaart, de succesvolle borstkankerpatient. Zo is er een dubbele motivatie, negatief en positief, om voor borstkankerscreening te zijn. Naar mijn mening bepaalt het borstkankersentiment ook het prostaatkankersentiment. Misschien denken mensen ook dat Frank Zappa nog had kunnen leven als hij zo verstandig was geweest als Renee Froger. Maar Sylvie en Renee kunnen alsnog in de situatie van Millecam en Zappa komen, ondanks hun behandelingen. Niet dat ik ze dit toewens maar het kan gebeuren.

Tegen screening zijn lijkt verwerpelijk. Het is kiezen voor de belangen van 47 levenden ten koste van 1 dode aan prostaatkanker (die volgens het ERSPC door screening te voorkomen is). Echter dit ene "geredde leven" sterft tengevolge van iets anders (geen significant overlevingsverschil in totale sterfte in het ERSPC) waardoor er helemaal geen verschil meer is. Wat is verwerpelijk? 1. Opsporen en behandelen van kankertjes zonder duidelijk overlevingsvoordeel en daarbij in veel gevallen ernstige letselschade veroorzaken (impotentie en incontinentie). 2. Het financieren hiervan via verplichte afdrachten aan de Zorgverzekering en via belastingen voor Medisch Wetenschappelijk Onderzoek.

2010-11-05T16:27:00.001+01:00

Een leugentje om bestwil

Als je deze maand een afspraak hebt op Urologie Radboud dan is de kans groot dat je tegenover een ongeschoren uroloog met een mislukte snor komt te zitten die een PSA van je wil. Niet zo fris. En niet alleen je uroloog, overal op de poli kom je ongeschoren types tegen. De viezerikken. Ze doen dit in het kader van de actie Movember. Aan Movember doen niet alleen urologen mee maar ook bosjes positief denkende Nederlanders ondermeer via hun Hyves, Facebook of Twitter accounts. Al deze postivos laten hun snor staan.

Als je vraagt naar het waarom daarvan zegt zo'n zombie "om aandacht te vragen voor prostaatkanker en omdat ik daarvoor m'n snor laat staan zou ik het leuk vinden als je wat geld overmaakt naar het KWF en je je PSA laat meten."

Om de sfeer niet te verpesten zeg je maar "Hartstikke goed, vind ik leuk, ga ik doen", maar maak je vervolgens niets over en ga je zeker niet naar de dokter.

2010-10-17T10:33:00.007+02:00

Psychochirurgie

Kil in de Volkskrant van 11 september:

'Dikwijls zadel je iemand op met de diagnose prostaatkanker en de mededeling dat je er niets aan doet omdat daar geen duidelijke reden voor is. Dat is voor veel mannen moeilijk te verwerken. Geregeld komen ze na één, twee jaar vragen of je ze alsjeblieft toch wilt opereren.’

Als je te horen krijgt: "Je hebt prostaatkanker maar in een onschuldige vorm. Je hoeft hier niet meer terug te komen", dan is dat is heldere taal die mannen makkelijk kunnen verwerken. Maar dat kan Kil niet zeggen want hij weet dat de biopsie, waarop hij z'n beslissingen baseert, niet te vertrouwen is. Door die crappy biopsie geldt het omgekeerde ook: Als Kil wel meteen iets wil doen is daar ook geen duidelijke reden voor.

Het niets doen van Kil is een eufemisme voor levenslange PSA's, herbiopsieen en slap geoudenhoer daarover, ook bekend onder de Newspeak term Active Surveillance. Gek dat veel mannen dit moeilijk kunnen verwerken? De veelvuldige controles met altijd weer mitsen en maren houden de onzekerheid in stand en leiden via die weg naar operaties. Dat zijn dan operaties om psychische redenen, niet op medische gronden. Als je de patient maar gek genoeg maakt, dan smeekt hij je later wel om te opereren. Gewoon een kwestie van geduld. Of je doet alsof er wel een duidelijke reden is en opereert direct. Met PSA's en Gleasons kun je alle kanten op.

2010-09-02T10:15:00.003+02:00

10, 8 en 12 x zo groot

De kritiek op borstkanker is ook niet voor de poes. Hier een helder verhaal. Mooie intro voor een antiscreeningsfilm: shot 1 - Op een regenachtige ochtend gaan vrouwen een mammobielbus in die op een afgelegen parkeerterrein staat naast een vuilstort. Shot 2- In de mammobielbus, enorm veel administratieve handelingen, lang wachten, tegenstribbelen en dan eindelijk de foto. Shot 3 - een ruimte met 5 types in witte jassen, expressieloos achterover hangend in dikke fauteuils achter grote schermen met in het ene venster een mammogram, in het andere venster de AEX koersen, een computerspelletje of Facebook. Verveelt zet een van de types een rood kruisje achter een mammogram en voert vervolgens verschillende administratieve handelingen uit. Achtergrondmuziek Gimme Shelter. Voice over: "Het gaat goed met de screeningsindustrie in Nederland...."

Borstkankerscreening is big. Hoeveel bigger is prostaatkankerscreening? Wat PSA is voor prostaatkanker, is een mammogram voor borstkanker. Beiden zijn indien afwijkend een reden voor biopsie. Bij een PSA afkapwaarde van 3 ng/ml is 16% van de mannen positief. Bij borstkankerscreening is bij 1,5 % van de vrouwen het mammogram positief. Qua aantal biopsieen is prostaatkankerscreening dus ruim 10x zo big als borstkankerscreening. 1 op de 4 biopsien levert een prostaatkankertje op, 1 op de 3 biopsieen een mammobielkankertje dwz de kankerproduktie is respectievelijk 4% en 0,5%: 8 x zo big. 12% van de mannen loopt na screening rond met de onzekerheid van een "positief" PSA en een negatieve biopsie, bij borstkankerscreening blijft 1% van de vrouwen in twijfel: 12x zo big.

Er leven in Nederland circa 1,3 miljoen mannen tussen de 55 en 70 jaar. Deze leeftijdscategorie is de doelgroep van Pensioenplan. Laten we Pensioenplans gekte hierop los, dan moeten 208000 man (16%) gebiopteerd worden waarmee 52000 nieuwe kankerpatienten worden geproduceerd. De Natie zou ontwricht worden.

Nog een vergelijking?

In Nederland stierven in 2008 2421 mannen aan prostaatkanker en 3327 vrouwen aan borstkanker. Hier. Bij prostaatkanker was 68% van de overledenen ouder dan 75 jaar en 49% ouder dan 80 jaar. Bij borstkanker waren deze cijfers respectievelijk 38% en 28%. Bij prostaatkanker was het aantal overledenen jonger dan 65 jaar 9%, bij borstkanker 42%. De sterfte aan borstkanker is dus gemiddeld op veel jongere leeftijd dan aan prostaatkanker. Mocht screening een effect hebben dan profiteren vrouwen hier langer van dan mannen. Die ene man van de 48 die Pensioenplan cum suis "redden" sterft meestal niet lang daarna aan iets anders.

Laatste shots van de film. Renee Froger zingt in de Arena voor 52000 nieuwe prostaatkankerpatienten. Dan betreedt Dione de Graaff rennend het podium in gezelschap van 20 in groene pakjes gestoken urologen met in hun midden Pensioenplan in een goud pakje. Renee Froger zet daarop "We are the Champions" in. Fade out van deze muziek (maar beeld blijft) en een aanzwellend Gimme Shelter. Voice over: "Zorg dat je er niet bij hoort."

2010-08-30T10:58:00.009+02:00

"Iedereen doet het, dus ik ook"

"Pensioenplan heeft wetenschappelijk bewezen dat PSA screening de sterfte aan prostaatkanker vermindert, dus screen ik. Zo simpel is dat."

Urologen staan niet bekend als studiehoofden. Deze best betaalde handarbeiders van Nederland staan het liefst in de operatiekamer. Als ze vrij hebben zijn ze meestal op de golfbaan te vinden of knutselen ze aan een van hun autos. Je zult niet snel een uroloog tegenkomen die op een zaterdagochtend een wetenschappelijk artikel leest. Behalve Pensioenplan dan, maar hij is dan ook een buitenbeentje. De urologen zijn dolblij met hem, dankzij zijn wetenschappelijke studies rinkelt bij hen de kassa. Zo blij dat ze hem voor z'n verjaardag binnenkort een nieuw paard zullen schenken. Meer over het oude paard hier.

Wat heeft Pensioenplan bewezen? Dat over een periode van 9 jaar de sterfte aan prostaatkanker verminderde van 0,36% naar 0,29%, een daling van 0,07%. Met Pensioenplan noemen de urologen dit een sterftevermindering van 20 % (100-29/36). Klopt, maar gezien de minimale absolute sterfte stelt die 20% niets voor.

Hoe heeft Pensioenplan dit bewezen? Door van de GGD Rotterdam adressen van mannen tussen de 55 en 70 jaar te kopen en deze mannen, dreigend met kanker, per brief vriendelijk doch dringend te verzoeken hun PSA te laten meten. Deze PSA's heeft hij vervolgens in een computer gestopt waarin ook een door hem bedachte afkapwaarde voor een "positief PSA", hiero. De computer genereerde vervolgens voor 16% van de mannen een nog dreigender uitnodiging voor een blinde biopsie. Bij een kwart van deze 16% vond hij een kankertje dat hij vervolgens ging behandelen waardoor de sterfte aan prostaatkanker zoals gezegd met 0,07% verminderde. De 12% mannen met een positief PSA bij wie geen kankertje gevonden werd mochten na 4 jaar weer terugkomen voor een nieuw PSA.

Wat is het nieuwste project van Pensioenplan? PRIAS (Prostate Research International Active Surveillance). Dit prestigieuze project moet de kroon op het werk van Pensioenplan worden. Dit project was noodzakelijk geworden omdat de operatierobots in Nederland het aantal nieuw gediagniostiseerde prostaatkankertjes niet meer konden verwerken. Met Active Surveillance (AS) worden de kleinste kankertjes in een wachtrij geplaatst. De ongelukkige dragers van dit soort kankertjes worden onderworpen aan een waar PSA terreurregime met jaarlijkse herbiopsieen. PRIAS is een ongekende cashgenerator en kan nog groter worden door de PSA afkapwaarde weer te verlagen. Uiteindelijk wordt een groot deel van de mannen die in AS zijn geparkeerd alsnog behandeld. Meer over PRIAS in Urologische Politiestaat.

"En ga me nu niet verwijten dat ik geen aandacht heb voor de menselijke aspecten, we denken zelfs aan de partner. Dankzij Marion Bloem zijn impotentie, incontinentie en stricturen die er nu eenmal bijhoren, goed bespreekbaar geworden. Mag ik nu weer verder? De robot staat te wachten."

2010-08-24T10:29:00.014+02:00

Ultimate Crap

Ik zou het hebben over de Ultimate Crap: de blinde biopsie. Ik ga het verhaal niet nog eens vertellen maar loop de blog door. In de rechterkolom staat de kritiek op de blinde biopsie ook in het kort samengevat.

Op 21 april 2008 komt de blinde biopsie voor het eerst aan de orde. Hierin ook 2 interessante links over het verschil in kankeropbrengst van blinde biopsieen met respectievelijk 6, 12 en 18 naalden .

Op 28 april 2008 bespreek ik de slechte representativiteit van de Gleasonscore die in de helft van de gevallen ofwel te hoog of wel te laag is. Niettemin worden op grond van de biopsie-uitslag behandelingsbeslissingen genomen.

Op 21 november 2008 bespreek ik een studie waarbij maximaal 3 herbiopsieen gedaan werden bij een eerste negatieve biopsie. In circa eenderde van de gevallen wordt de tumor bij de eerste biopsie gemist. Na een negatieve biopsie kan je dus niet gerust gesteld worden. Op 11 december 2008 ga ik hier op door.

Op 20 december 2008 wind ik me weer eens flink op over de blinde biopsie en nog een keer op 24 december.

Op 3 januari 2009 bespreking van een zeer interessante studie. Mannen met een prostaatkankertje vastgesteld door een biopsie en die nog niet behandeld werden kregen herbiopsieen. Bij de helft van de mannen werd bij de herbiopsie geen kanker gevonden. Als we het omdraaien en de herbiopsie eerst was gedaan dan zouden deze mannen nooit in het kankercircuit te recht zijn gekomen. Dit illustreert de willekeur nog het best.

Op 9 maart 2009 een naar mijn mening evenwichtig overzichtstukje over de blinde biopsie

Op 27 juli 2009 noemt Ilse 8 studies over verkeerde Gleasonscores en Harm 3 studies over gemiste tumortjes

Op 16 december 2009 een bespreking van de gigantische hoeveelheid prostaatkanker die bij obducties wordt aangetroffen. Gecombineerd met een amerikaans onderzoek, waarin in iedereen ongeacht PSA een biopsie kreeg, is af te leiden dat niet eenderde (zie boven) maar de helft van het aantal aanwezig tumortjes gemist wordt.

Dan nog dit. Een biopsie is geen pretje en kan vervelende gevolgen hebben. Uit ERSPC gegevens blijkt dat 23% van de gebiopteerden langer dan 3 dagen last had van bloed in de urine, 50% bloed in het sperma. 3,5% van de mannen kreeg koorts. 0,5% moest opgenomen worden vanwege bloedvergiftiging.

2010-08-14T15:52:00.006+02:00

Crappy, crappier, ....

Vandaag is PSA weer eens het onderwerp.

Wat is PSA?
PSA is een eiwit dat in de prostaat gemaakt wordt en als belangrijkste functie heeft het ejaculaat vloeibaar te houden zodra het de penis heeft verlaten. Zonder PSA zou het ejaculaat stollen en de spermatozoen niet kunnen zwemmen. Bij een man met een kerngezonde prostaat wordt alle PSA via het ejaculaat afgevoerd en is er geen of alleen een spoor PSA in de bloed aantoonbaar. Hoe komt PSA in het bloed? Uitgebreide bespreking in dit bericht en in dit bericht.

Is een PSA uitslag betrouwbaar?
Nee. Hier beschreef ik het unieke experiment van Terry Herbert die een maand lang iedere dag een PSA liet meten. Z'n laagste waarde was 4,5 ng/ml en z'n hoogste 6,0 ng/ml. Bij een dergelijk verschil in een maand tijd zal bijna iedere uroloog een biopsie willen doen. Maar deze stijging kan dus even goed een fysiologische variatie zijn en daarom zonder betekenis. In hetzelfde bericht 2 referenties die bevestigen dat het geval van Terry niet uniek is. Als bonus 3 nieuwe referenties, hier, hier en hier die ook zeggen dat wat voor Terry geldt ook op jou van toepassing is. Vandaar dat ik zeg, dring aan op een gedubbelcheckte maar liefst gedriedubbelcheckte PSA en middel de waarden. Dit is een mooi eerste verzoek aan een uroloog. Als hij hierop niet adequaat reageert, zoek dan een andere uroloog of beter nog blijf helemaal bij urologen weg. Vergeet PSA of ga verder met je huisarts en laat je bij snelle verdubbelingstijden (van minimaal gedubbelcheckte PSA's) verwijzen naar een oncoloog. Overleg met hem of haar of een behandeling met (Intermitterende) Hormonale Therapie - (I)HT- aan de orde is. Meer over (I)HT hier en hier.

Stellen afkapwaarden iets voor?
Bovenop de crappy performance van een eenmalige meting komt dan de nog crappier afkapwaarde. Onder de afkapwaarde is een PSA normaal daarboven is het PSA zg "positief". Positief betekent een indicatie voor biopsie. De hoogte van de afkapwaarde is willekeurig en stoelt niet op medische maar op bedrijfseconomische motieven. Bij het ERSPC is de afkapwaarde 3 ng/ml. 16% van de PSA bepalingen was bij deze afkapwaarde "positief". Bij biopsie bleek 1 op de 4 mannen met een positief PSA een kankertje te hebben. In het bedrijfsmodel kosten 3 negatieve biopsieen geld zonder dat het iets oplevert. Neemt men een afkapwaarde van 10 ng/ml dan is circa 1 op de 2 biopsieen positief. De kosten zijn dan een stuk lager, maar de opbrengst ook. Binnen het ERSPC is er "consensus" dat 3 ng/ml het optimum is tussen kosten en baten. Dit betekent dat men zich er van tevoren bij heeft neergelegd dat ruim meer dan de helft van potentieel detecteerbare kankertjes gemist wordt. Dit kan afgeleid worden uit een Amerikaanse studie die ik hier besproken heb. In deze studie, waarin iedereen ongeacht PSA gebiopteerd werd, had 80% van de mannen een PSA lager dan 3 ng/ml. 63% van alle tumoren werden gevonden bij deze groep mannen. Niettemin heeft het ERSPC de mond vol van een Bevolkingsonderzoek. Nog meer? Alsjeblieft

Er is een afkapwaarde die ik persoonlijk interessant vind, nl 20 ng/ml. Onder deze waarde komen met een botscan aantoonbare metastasen bijna nooit voor. Hier Vanaf 20 ng/ml loopt het percentage mannen met metastasen snel op, bij 100 ng/ml heeft bijna iedereen metastases. Beginnen bij 20ng/ml zou betekenen vroege opsporing van uitgezaaide prostaatkanker met botscans. Dat is een heel ander verhaal dan het opsporen van prostaatkankertjes met biopsieen.

Crappy, crappier,...., volgende keer een warming up met blinde biopsieen.

2010-08-05T17:53:00.003+02:00

Salonfähig

Nieuw hier? Waar gaat dit over? Ga eerst hierheen. Lees ook dit. Lees ook mededelingen

De drukproeven zijn binnen, ook het griezelig schrijfsel van Professor Prostaat Pensioenplan als reactie op mijn stuk is onder embargo in mijn bezit. Er kan geen letter meer veranderd worden.

Hoe graag ik ook anders zou willen ik moet over de inhoud zwijgen tot 7 september. Maar dit wil ik er wel over kwijt. Op mijn analyse en de daar uit afgeleide voorstellen voor sancties reageert de professor ongeveer zoals indertijd de Partijsecretaris van het Politbureau van de USSR. Gelukkig leven we nog steeds in een min of meer vrij land, ik zeg min of meer bijvoorbeeld vanwege de affaire Nekschot, want anders was ik door de Dijkzigt politie allang afgevoerd en was het nooit tot publicatie gekomen. Na 7 september volgt op Huisarts en Wetenschap een Internetdiscussie (alleen toegankelijk voor H&W leden). Omdat het hele zaakje door mij in gang is gezet mag ik de discussie openen wat een reactie zal zijn op het vrijwel onleesbare ambtelijke verweerschrift van Partijsecretaris Professor Prostaat Pensioenplan. Ik zal hier op PSA Prostaatkankertjes uiteraard citeren uit deze discussie.

PSA Prostaatkankertjes kon tot nu toe makkelijk afgedaan worden als een louche site van een gevaarlijke gek. Maar nu mijn mening en de onderbouwing daarvan (na kritische beoordeling door de redactieraad) in Huisarts en Wetenschap gepubliceerd wordt kan men er niet meer omheen. Van Junkstatus is PSA Prostaatkankertjes nu ineens AAA.

Vandaar dat nu het moment gekomen is dat ik me ga bezighouden met de publiekspers. Uiteindelijk doe ik dit allemaal om het volk te beschermen tegen de gevolgen van de pretenties van een wereldvreemde. Het schandaal is groot genoeg voor nieuws op de Binnenland pagina's en Actualiteitenrubrieken. Aan de orde is nu een indringend persbericht met bijlagen. Geluk speelt ook een rol, want als bijvoorbeeld op 7 september bekend wordt dat Nelie Smit Kroes de nieuwe premier wordt, zal er veel minder aandacht zijn. Verder is het afwachten hoe het journaille, waaronder een aantal PSA-junkies, met dit nieuws omgaat. Hoe reageert bijvoorbeeld iemand als Paul Witteman, die kort geleden een prostaatoperatie onderging, als hij de H&W PDF onder z'n neus krijgt? We doen ons best en we zullen zien.

2010-07-26T09:57:00.002+02:00

Een incident uit 1993

Nieuw hier? ERSPC staat voor European Randomised Study for Prostate Cancer. Hier meer bijzonderheden.

In het begin van de jaren 90 had ik met een goede vriend in Haarlem een reclamebureau, ja jullie horen het goed een reclame bureau. Mijn compagnon was Commercial Director en ik was Creative Director. We deden promotie voor van alles en nog wat en het was erg gezellig. Tot we de Farma Communicatie Jaarprijs wonnen voor Nicotinell (nicotine pleister) van het toenmailge Ciba Geigy, toen was het afgelopen met de pret. Wat als een grapje was begonnen liep volledig uit de hand. Ineens was ons bureau HOT in reclameland. Stress! Klanten stonden in de rij, er werden dure autos aangeschaft, luxe directiesecretaresses binnengehaald evenals aantal snelle jongens voor traffic, media en accountmanagement. Het geld stroomde even hard binnen als het werd uitgegeven.

1 van de nieuwe klanten was het ERSPC. De opdracht was: bedenk een campagne om het ERSPC naamsbekendheid te geven en ontwikkel een internationale publiekscampagne voor de werving van een zo groot mogelijk aantal deelnemers voor onderzoek naar het nut van screening naar prostaatkanker. We vonden het wel chique een academische klant op de lijst te hebben, bovendien was dit internationaal met vliegreisjes, hotels etc en het ERSPC bulkte van het geld. Deep down under voelde ik wel meteen nattigheid waarschijnlijk ontspruitend aan het cliche dat je met prostaatkanker sterft en niet aan prostaatkanker. Verder wist ik op dat moment weinig van prostaatkanker en helemaal niets over PSA dat toen nog relatief nieuw was.

We kregen een maand de tijd om een dik pak papier door te spitten en met ideeen te komen, dit dan tussen alle bedrijvigheid door voor soep, inlegkruisjes en pretparken. Na het lezen van de neveneffecten van operaties en bestralingen had ik weinig zin in iets wervends, hooguit in iets voorlichtends. We ontwikkelden een sobere campagne waarvan we ook zelf moesten vaststellen dat het meer leek op een ernstige waarschuwing dan op een wervende uitnodiging. De verwachtingen van de Rotterdammers waren hooggespannen, ze waren immers in zee gegaan met een flitsend reclamebureau. Iedereen zat op het puntje van z'n stoel bij aanvang van de presentatie. De gezichten betrokken al snel bij het presenteren van de kartonnen. Toen de kartonnen over neveneffecten verschenen was de maat vol. We werden onderbroken en kregen te horen dat het absoluut niet de bedoeling was neveneffecten aan de orde te stellen. Hierop ontstond een bijzonder onaangename discussie die eindigde in een niet erg verheffende woordenwisseling. We verlieten vloekend de vergadering, de kartonnen achterlatend. Zoiets hadden we nog niet eerder meegemaakt.

Later dat jaar werd het bureau opgeheven. Dit had niet speciaal te maken met dit incident maar meer algemeen om welzijnsredenen en een hekel aan stress. We kwamen tot de conclusie dat geld inderdaad niet gelukkig maakt. Bepaalde klanten konden we doorschuiven waarvoor we nog een aardig bedrag ontvingen. Hierdoor kon ik een sabbatical nemen en me rustig bezinnen over de rest van mijn loopbaan.

Na een jaar niksen begon ik te malen over het ERSPC incident. Om hier vanaf te komen ging ik me verdiepen in prostaatkanker. Hoe meer ik er over las hoe groter m'n verontwaardiging werd over de onderneming van de Rotterdammers. Ik besloot een kritisch artikel te schrijven over de ERSPC trial, dat in 1995 verscheen in het Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde (zie onder kopje publicatie rechter kolom, ver naar beneden scrollen). Toen verscheen Nicolaas Pierson op het toneel. ( zie Een Prettig Gesprek in rechterkolom) Bij hem was op 43-jarige leeftijd gemetastaseerde prostaatkanker geconstateerd, wat op die leeftijd een grote zeldzaamheid is. Ik werd z'n lijfarts en fungeerde daarnaast als inhoudsdeskundige voor malaria voor zijn bedrijf Siamdutch, producent van klamboes. Ik bleef me dus bezighouden met prostaatkanker maar dan wel met echte prostaatkanker en vooral met hormonale therapie daarvoor. In de rechter kolom (nog verder naar beneden scrollen onder het kopje nuttige links) staat een overzicht over hormaonale therapie van mijn hand. In 2007 overleed Pierson. Ik besloot de draad van 1995 weer op te pakken...

2010-07-18T15:56:00.000+02:00

Gaan we dat pikken? 14
Big Deal

In aflevering 12 meldden we dat Socrates contact had gezocht met Toshiba en de Bank of Japan en de enthousiaste reactie daarop. Nu stond de bijeenkomst op het programma. Ga voor deel 1 hierheen, voor deel 13 hierheen.

De delegatie uit Japan bestond uit 3 personen, een arts uit Tokio, de Medical Director van Toshiba Europe en een bankier van de Bank of Japan. Oma deed met Ilse na binnenkomst van de Japanners eerst een rondleiding. De praktijkruimte, behandelkamer en ziekenzaaltje waren pas die nacht afgekomen. De Japanners waren onder de indruk en staken hun goedkeuring niet onder stoelen of banken. De sfeer was meteen uitstekend.

Daarna ging het gezelschap de spreekkamer in waar Socrates, voor de gelegenheid in een blauw pak, al had plaatsgenomen. De Japanners staken meteen van wal. De arts uit Tokio vertelde dat PSA Prostaatkankertjes in Japan razend populair was. Via PSA Ping Ping (de Japanse vertaling van PSA Prostaatkankertjes) wisten ze van het bestaan van Ilse en haar visie op de aanpak van prostaatkankertjes, die grote overeenkomsten vertoonde met de Japanse praktijk. Oma kwam binnen en schonk een kopje Japanse thee.

Nu nam de Medical Director van Toshiba Europe het woord. Hij betoogde met trillende stem dat z'n company grote schade leed doordat veel oudere werknemers PSA's kregen en vervolgens een Radicale Prostatectomie. Een aanzienlijk deel van z'n senior staf zat impotent en/of incontinent op kantoor als ze tenminste kwamen want het verzuim was onaanvaardbaar hoog. Met de voor Japanners typerende korte driftige zinnetjes maar dan in het engels "Ik zal het niet laten gebeuren dat types als Rampsnijder en Speerpunt ons bedrijf te gronde richten." Kort en goed kwam het er op neer dat Toshiba alle PSA gerelateerde zaken van haar medewerkers uit de Benelux, Duitsland en Frankrijk bij Ilse wilde onderbrengen. Hij schatte het aantal mannen dat in aanmerking zou komen op zo'n 50.

Vervolgens sprak de bankier. Hij deelde met een lachje mee dat de bank de 100000 Euro financiering die voorgeschoten was door de RMS zou overnemen tegen een rente van 0,25%. Verder dat ook Toyota, Sony en Honda zeer geinteresseerd waren. Glimlachend voegde hij er aan toe dat deze 3 firma's bij elkaar in Europa ongeveer 200x zo groot waren als het kleine Toshiba dwz omgerekend zo'n 10000 patienten ofwel 3 complete praktijken. Ilse keek naar het plafond, dat was wel een beetje veel van het goede. Ze keek Socrates aan. Socrates: "Dat is een behoorlijk aantal. Op het moment is het zo dat Ilse 500 eigen patienten meeneemt, maar ook hebben zich al 500 patienten van Speerpunt en 500 van Rampsnijder aangemeld. Er is dus nog plaats voor zo'n 1500 patienten." Ilse kwam er tussendoor en corrigeerde naar 1000 omdat ze ook nog wel wat lokale groei wilde en een beetje wetenschappelijk onderzoek. "Dat betekent dan zo ongeveer Toyota, Sony en Honda Nederland, kan ik dat offreren?" "No problem", zei Ilse, "wat we met de rest van Europa doen zien we later wel." flapte ze eruit. Socrates schrok van deze oprisping en gaf haar een flinke trap onder de tafel."Auw" Dit soort overmoedige grilligheid had ze wel vaker en kon veel verpesten. Hij richtte zich snel tot de arts uit Tokio en bedacht ter plekke: "Mevrouw Platinasumma bedoelt dat er op termijn 2 of 3 assistenten kunnen worden aangenomen en dat de achtertuin groot genoeg is voor extra spreek- en behandelkamers en uitbreiding van het ziekenhuisje. Ilse keek nu of ze het zelf bedacht had. "Juist ja" zei de bankier, bent u in staat binnen een maand hiervan een begroting te maken? Wij financieren het hele project" "Dat moet wel lukken", zei Socrates. De arts uit Tokio lichtte toe dat men er grote waarde aan hechtte de zaak te centraliseren. Patienten zouden met busjes met ongeveer 20 man tegelijk worden aangevoerd die dan tevens een korte vakantie in Nederland konden doorbrengen.

Op dat moment stormde Boukje gillend naar binnen (zie hier en hier over wat er met haar was gebeurd) recht in de schoot van Ilse. Met nog natte ogen en een rood gezicht deed het hoogbegaafde meisje haar relaas over de kliniek van Speerpunt in het engels. De Japanners waren verbijsterd en begonnen nu ook te huilen en niet zo'n beetje ook. "Hieraan stellen we onze employees niet langer bloot, never ever." Met een lach en een traan werden vervolgens de verschillende contracten en intentieverklaringen getekend.

2010-07-09T08:36:00.002+02:00

Dan verhogen we toch gewoon de premie?

Een tijdje geleden las ik in de Volkskrant het bericht dat in een zorginstelling de patienten moesten betalen voor een douche. Ook aan een begeleid wandelingetje in het park hing een prijskaartje. Regelmatig zijn er berichten over ondervoede en uitgedroogde bewoners, tekort aan personeel, verouderd materiaal en haveloze panden.

Even verderop wordt urenlang gepraat met mannen die niets mankeren over hun PSA en Gleason-cijfers. Volgens de nieuwste inzichten worden ook hun partners hierbij betrokken. Ze krijgen de keuze tussen een aantal peperdure opties die gelukkig volledig vergoed worden. Vervolgens krijgen de partners een dik pak papier mee naar huis vol "info" waar ze thuis hun hoofd over mogen breken. Daarna weer een nieuwe afspraak voor ellenlang babbelen over mogelijke scenarios. Conversaties met behulp van supercleane monitortjes waarop in mooie gekleurde grafieken te zien is wat er zou kunnen gebeuren als je niet doet wat de dokter zegt. Het heeft allemaal veel weg van de manier waarop tot voor kort woekerpolissen aan de man werden gebracht.

In dit commerciele luxecircuit gaat het nergens meer over. Patienten, letterlijk zij die lijden, zijn er niet. In plaats daarvan bange consumenten. Bange consumenten met een DBC (Diagnose Behandeling Combinatie). Aan deze DBC hangt een prijskaartje en een kwaliteitscertificaat.

Op basis van de DBC gaan de urologen in gesprek met de zorgverzekeraars. Uroloog A vraagt E 10000 voor een prostaatkankertje behandeld met een robotoperatie, Uroloog B E 12000. De prijs van uroloog B is echter inclusief partnerbegeleiding en 3 vervolg PSA's. Bovendien geeft hij 10% korting als een zorgverzekeraar meer dan 100 DBC's afneemt. Daartegen over staat dat Uroloog A liefst 30% korting geeft bij afname van meer dan 250 DBC's en de eerste gratis. Er moet keihard wordt onderhandeld worden. De uroloog laat zich bijstaan door een verkoopmanager en een jurist van het ziekenhuis dat ook belang heeft bij een succesvolle deal. Aan de andere kant van de tafel zitten een kwaliteitsdeskundige, een inkoopmanager en een boekhouder van de verzekeringsmaatschappij. Er zijn vaak meerdere vergaderingen nodig om tot een deal te komen.

Wie betaalt al deze bedrijvigheid? U! Het interesseert Menzis, Agis en Interpolis geen moer dat al deze vergaderingen geld kosten en de peperdure behandelingen niet of nauwelijks effect sorteren. Ze verhogen gewoon de premie die vervolgens verplicht geincasseerd wordt. Er wordt natuurlijk niet alleen over prostaatkankertjes vergaderd maar ook over andere fancy aandoeningen zoals diabetes 2 en adhd die gezien hun frequentie nog veel grotere kasstromen te weeg brengen.

Een lief oud vrouwtje, tegen haar wil opgenomen in een groezelige gezondheidsinrichting, klaagt over buikpijn. Er komt een soort dokter langs maar die kan niets vinden. Het lieve oude vrouwtje blijft klagen. Dit wordt het personeel teveel. Ze krijgt een flinke dosis tranquilizers en wordt nu stil. De kosteneffectiviteit van deze aanpak staat buiten kijf. Het lieve oude vrouwtje wil onder de douche. Geen probleem, maar eerst betalen.

2010-06-28T15:51:00.005+02:00

Schuld en Boete

Inmiddels zitten we in de eindredaktionele fase van mijn stuk tegen het opsporen en behandelen van prostaatkankertjes. Het gaat hier om minimale aanpassingen die geen invloed hebben op de verschrikkelijk inhoud en de daaraan gekoppelde harde beschuldigingen aan het adres van de Rotterdamse urologen. Het commentaar zal op 7 september a.s. verschijnen in Huisarts en Wetenschap. In hetzelfde nummer krijgen de Rotterdammers gelegenheid voor een weerwoord. Tot m'n verrassing gaat dit niet geschreven worden door Professor Dr FH Schroder, hier beter bekend als Herr Dr Fritz Schreibtisch, maar door Professor Dr CH Bangma, hier berucht geworden als Professor Prostaat Pensioenplan. Dit is opmerkelijk want Herr Dr Fritz is de onderzoeksleider van het ERSPC en ook degene die op het NOS journaal woordvoerder was. Is hij kaltgestellt door Pensioenplan? We lusten Pensioenplan rauw en zijn zeer nieuwgierig naar de bochten waarin hij zich gaat wringen om z'n zwendel te verhullen.

De discussie met Pensioenplan vindt vervolgens plaats op de internetsite van H&W. Dit is een besloten site alleen toegankelijk voor leden. Ik heb de redactie verzocht het artikel 2 weken openbaar te houden zodat iedereen mee kan discussieren. Of dit gebeurt is nog afwachten en in onderhandeling, maar helemaal ongebruikelijk is dit niet bij maatschappelijk belangrijke artikelen waar ik het mijne ook toe reken, als ik zo vrij mag zijn.

Hoe dan ook het artikel zelf kan ik niet ook laten verschijnen op PSA Prostaatkankertjes omdat ik de copyrights overdraag aan H&W. Wat wel kan is uitgebreid citeren. Voor de trouwe PSA Prostaatkankertjes lezer zal de inhoud overigens niet verrassen. Wel geheel nieuw zijn m'n voorstellen om de Rotterdammers te STRAFFEN voor hun misdaden tegen de Nederlandse man. Rond 7 september zal ik deze straffen hier op PSA Prostaatkankertjes apart bespreken.

Nieuw hier en wil je weten waar het hier in hemelsnaam over gaat? Achtergronden hier en hier

2010-06-13T15:20:00.001+02:00

Gaan we dat pikken? 13
"Oma wilt u een kort roesje?"

Ga voor deel 1 hierheen, deel 12 hier.

Nog 1 week te gaan voor de opening van de praktijk. Er moest nog heel wat gebeuren. Maandag en dinsdag stonden in het teken van installeren van apparatuur, afregelen en elektriciteit. Geen eenvoudige klus. De manuals waren in het Frans waardoor Socrates, tussen de correspondentie met overheden, toezichthouders en advocaten door, ook als vertaler moest optreden. De kantelbare en verstelbare behandeltafel was in een mum van tijd geinstalleerd. Toen echter de stekker in het stopcontact ging bleef het ding in achterwaarts gekantelde toestand en op maximale hoogte vastzitten en dat bleef zo ook met de stekker eruit. Ricardo gaf er een trap tegen, maar niets. Toen Socrates een achtergebleven condensatortje vond in de doos was het probleem snel verholpen, maar het was wel al flink in de middag.

Ilse was met Oma net terug uit de stad. Ze hadden twee 2 meter hoge palmbomen besteld die later die dag nog bezorgd werden. 2 voor in de spreekkamer en 2 voor in de ziekenkamer. Terwijl Oma Tahoe Boontjes met Kip Kerrie ging maken en de boys bezig waren met het installeren van de narcose-unit, de operatielamp en de echoapparatuur ging Ilse naar boven. Ze nam de Japanse prostaatkanker-literatuur nog eens door (oa hier en hier en kijk ook hier) want later die week stond het belangrijke gesprek met Toshiba en de Banc of Japan op het programma. De Japanners kennende, zou het best eens kunnen zijn dat ze midden tussen de zakelijke onderwerpen aus Blauen hinein een scherpe vraag over prostaatkanker zou krijgen. Puur om haar te testen, nou dan zou ze wel even scoren. Toen ging haar Laptop uit en hoorde ze beneden een levendige discussie en een gilletje van Oma.

Ricardo: "Ik zeg je toch dat die unit heel kort 3000 Watt pakt bij het inschakelen, moet je vooral tegelijkertijd dat operatielicht aandoen ook zo'n 800 Watt plus de airco op volle toeren." Dennis: "Dat doe ik juist om te kijken wat er bij maximale belasting gebeurt." Hij zette de narcose unit uit, schakelde de groep weer in en zette nu ook de noodstroomvoorziening op standby. "Nu ga ik het weer doen, Ricardo," zei hij plagerig en hij zette de unit weer aan. Alles bleef nu functioneren met op het Display van de standby een gerustellend groen lichtje . "Zo dat weten we dan ook weer," zei Dennis triomfantelijk, "niet dat we nu altijd alles tegelijk aan moeten zetten, maar het kan dus eventueel wel." Ilse was er inmiddels ook bij komen staan en maakte Dennis een compliment. "En nu eens kijken of het apparaat het ook echt doet. Oma wilt u een kort roesje?" Maar Oma was nog druk met het eten. Ricardo, vaak al min of meer bedwelmd door het een of ander, bood zich aan. "Vooruit dan maar, ga maar liggen," zei Ilse. Ze drukte op een paar knopjes en sloot Ricardo aan op de vitale functies monitor. Vervolgens snoof ze zelf eerst even kort in het kapje en plaatste het daarna over Ricardo's mond en neus. Ze draaide het kraantje verder open en Ricardo zweefde weg. "Geef hem maar een flinke dosis", zei Appie, dat heeft hij wel verdiend." Ilse gaf nog wat extra. Alles functioneerde ook Ricardo. Na 5 minuten liet ze Ricardo weer bijkomen. Met rollende ogen en gelukzalig kreunend kwam hij langzaam weer bij. "Zo he, dat was heaven, dat gaan we vaker doen!" Ilse keek naar het plafond en deed er het zwijgen toe.

Aan tafel was men tevreden over de geboekte resultaten van die dag. Vooral over het effect van de groene palmen in de grotendeels blauwe spreekkamer was iedereen in z'n nopjes. "Ik hoef niet meer terug naar Ambon, als ik maar een uurtje per week in Ilses spreekkamer mag zitten", zei Oma. "En ik ook niet meer als ik hier wekelijks m'n roesje kan komen halen." Het was niet erg verstandig geweest Ricardo als vrijwilliger te nemen, bedacht Ilse zich.

2010-06-04T09:26:00.006+02:00

Zomaar een hardwerkende uroloog

Er zit een man met z'n vrouw op de PSA-poli. De uroloog weet hen te vertellen dat ze samen prostaatkanker hebben. De man en de vrouw wisselen een korte blik. De uroloog spreekt alsof hij net het wiel heeft uitgevonden. Uit z'n ogen spreekt "kijk mij eens even modern zijn." In z'n achterhoofd ratelt het kort dat de kans 1 op 48 is dat het paar werkelijk wat aan hem heeft en dat er waarschijnlijk veel ellende in het verschiet ligt. Maar omdat hij altijd positief blijft denken, knipt hij deze vluchtige gedachtes snel uit z'n goede gevoel. "We gaan voor genezing", besluit hij met een aanstekelijk enthousiasme, en u mevrouw laten we ook niet in de steek, maar we gaan u helpen te leren omgaan met de eventuele neveneffecten en hoe dit bespreekbaar te maken." Uit de printer rollen een aantal formulieren, er worden wat kruisjes gezet en vriendelijk gekeken. Dit is strak, dit is modern, dit kan niet verkeerd zijn.

De uroloog geeft gas en trekt even door tot 160. Pensioenplan doet het, Speerpunt doet het, Kil doet het en Marion Bloem vindt het allemaal OK. En ik zou het dan niet doen? Screenen en robots zijn de toekomst en mag ik misschien meegaan met m'n tijd? Dan schiet de sportleraar door z'n hoofd die zich met tegenzin uiteindelijk liet helpen en die nu volledig incontinent en failliet thuis zit. Een korte flits maar want de mobiel gaat. Het is Speerpunt. Of hij zin heeft nieuwe robotsoftware uit te proberen op 2 Bulgaarse vrijwilligers. Eigenlijk niet, maar ja, je zegt niet zo gauw nee tegen Speerpunt. Hij rijdt de oprijlaan in en denkt bij zichzelf, het is hard werken maar het is een goed leven.

Als hardwerkende Nederlander staat hij iedere ochtend om 6 uur op. Z'n eveneens hardwerkende vrouw is er dan ook al uit. Na het ontbijt laat hij de hond uit waarbij hij andere hardwerkende Nederlanders tegen komt die ook hun hond uitlaten. "We gaan er weer hard tegen aan," zeggen ze soms tegen elkaar bij wijze van groet. Om half acht is hij in het ziekenhuis. Door de operatierobot is het werk wel een stuk confortabeler geworden. Vroeger moest hij 2 tot 3 uur in een ongemakkelijke houding opereren, nu hangt hij in een fauteuil de joysticks te bedienen met een 3-D kijker op. Als hij zich afvraagt of je dit nog wel hard werken kunt noemen denkt hij maar dat dit het Nieuwe Harde Werken is.

Dan 's middags de PSA-poli. De gesprekken gaan nergens over, maar zo is dat tegenwoordig nu eenmaal vind hij, daar heeft hij mee leren leven. Geen symptoom, geen klacht, geen zieke patient. Alleen de PSA, de Gleason getalletjes en het spreadsheet en de hele middag babbelen over kansberekeningen, sinds kort met een mooi meekijkschermpje voor de patient. De nieuwste mode: kans op succes doorrekenen van Active Surveillance. Kan hij er wat aan doen dat de urologie die kant op is gegaan? Gewoon mee blijven doen is zijn devies. Veel angsten en zorgen bij de patienten, even goed bij de man als bij de vrouw. Begrijpelijk, begrijpelijk! Maar is het zijn taak dan als arts te zeggen dat er niets aan de hand is? Dankzij Marion is er nu gelukkig nog meer ruimte om te praten. Haar adviezen volgend overwegen hij en veel andere urologen een psychotherapeut in hun maatschappen op te nemen. Urologie blijft een groeispecialisme. Hij vindt dat hij indertijd een goede keuze gemaakt, maar dat het vak zo zou verweken had hij nooit gedacht.

2010-05-25T07:53:00.006+02:00

Paul Kil (uroloog): "prostaatkanker heb je samen."

Als je man verandert
Marion Bloem en Paul Kil
Uitgeverij Bert Bakker
ISBN 9789035135307

(dit is deel 2 van de boekbespreking)

De trouwe lezer weet dat ik geen vriend geen van de NVU's (Nederlandse Volks Unie en Nederlandse Vereniging voor Urologie). Tot voor kort was Paul Kil de voorzitter van de laatste. Nu ik het boek van de ex-voorzitter ga bespreken is het zaak iedere vooringenomenheid te laten vallen en helemaal blanco te worden voor een zo objectief mogelijke recensie.

Eerst in het kort wat feiten over Pauls voorzitterschap. Onder Pauls leiding heeft de urologie in Nederland een hausse beleefd. Veruit de grootste bijdrage kwam van de sector prostaatkankertjes. Het aantal prostaatkankertjes groeide explosief en parallel daarmee het aantal operaties. Hij stimuleerde succesvol de uitrol van operatierobots om aan de toenemende vraag naar behandelingen te kunnen voldoen. Niet alleen schoot de produktie omhoog, Paul's NVU wist daarbovenop peperdure DBC's te bedingen. Urologie geldt nu als een van de meest lucratieve specialismen. Exemplarisch voor de voorspoed van Urologisch Nederland zijn de jaarlijkse NVU congressen die qua luxe en partnerprogramma's door geen enkel ander specialisme geevenaard worden. Allemaal dankzij Paul.

Nu Paul als schrijver. Laten we beginnen met een bespreking van de derde alinea op pagina 1 van het Woord Vooraf, geschreven door Paul, niet door Paul en Marion. Artsen richten zich vaak alleen op de patient, want deze vraagt om behandeling. Oh ja? Maar wie bekommert zich om de partner? Ik zou zeggen de patient. Als uroloog viel het mij op dat de partner van de prostaatkankerpatient nagenoeg altijd meekwam. De partner was betrokken, meevoelend en meevragend. De betrokkenheid van de partner is zelfs zo groot dat het hele circus meestal in gang is gezet juist door haar persisterend aandringen op een PSA. Vandaar dat Paul zo weinig alleenstaande patienten ziet. Door dit feit ben ik gaan beseffen: prostaatkanker heb je samen.

Zo, dit is nogal een statement direct al aan het begin. Niet alleen de man heeft prostaatkanker, ook de vrouw heeft het. Of moet ik het zo zien en bedoelt Paul dat ze samen een prostaatkankertje hebben net zoals je samen als een kindje hebt. Afgezien van de enkele werkelijke patienten, nl mannen met symptomen, heeft de typische PSA Prostaatkankertjes patient nergens last van. Hij is een papieren patient en bestaat alleen uit een PSA-getal en een Gleason-nummer. Hoewel deze nummertjes rammelen aan alle kanten wordt hij op grond van deze numerologie door de uroloog ziek verklaard. Op besliste toon. Aangezien de man zich prima voelt en de vrouw dit wel moet beamen, ontstaat via het mechanisme van de cognitieve dissonantie bij beiden een onaangenaam vacuum. In 9 van de 10 gevallen wordt dit vacuum opgeheven door zich dan maar over te geven aan de autoriteit van de uroloog.

De rest van de alinea kabbelt dan als volgt verder: Het is mij duidelijk geworden dat, als je je, als uroloog, richt op de man, zonder rekening te houden met de partner, vaak niet alle informatie overkomt. Daarom is het belangrijk om je als uroloog af te vragen wat we eigenlijk weten over de partner en wat we deze partner kunnen bieden. Het zal wel. Volgende alinea graag.

Dit was de reden dat ik Marion Bloem heb gevraagd om in gesprek te gaan met de partners van mijn patienten. Patienten om wie ik geef, met wie ik levensbeinvloedende afspraken maak. Wat gebeurt er met hen en hun relatie als de deur van de spreekkamer achter hen dichtslaat? Ondanks de empathische toon is het toch wel opvallend dat Paul als behandelend arts niet weet wat er met z'n patienten gebeurt nadat hij levensbeinvloedende afspraken met hen heeft gemaakt. Misschien verschaft de volgende alinea duidelijkheid. Daarom heb ik aan mijn patienten gevraagd om te praten met een vreemde, weliswaar met zorg uitgekozen, maar toch een vreemde. Met als enige opdracht aan Marion Bloem: wees voorzichtig met deze mensen, maar leg vast wat er echt met hen gebeurt. Dat "Daarom" begrijp ik niet. Waarom praat Paul niet zelf met deze mensen? Gaan we verder met de volgende alinea. Ik vond het belangrijk dat het patienten betrof die thans in mijn praktijk zitten, met hen heb ik regelmatig te maken, met hen heb ik een band opgebouwd en hun mening is als een spiegel. Door naar het verhaal te luisteren dat je niet in de spreekkamer hoort, is het als arts mogelijk om je zorgverlening te verbeteren. Marion heeft 15 verhaaltjes opgetekend, Paul kan dus maar voor 15 patienten z´n zorgverlening verbeteren. Flauw? Ik word er zelf ook flauw van en we zijn pas op de helft van pagina 2 van dit 315 pagina's dikke boek. Goed, volgende alinea. Nee laat maar.

Wie een PSA Prostaatkankertje heeft, heeft een praatziekte. Er is geen ziekte waarover zoveel gebabbeld wordt en die tegelijk zo weinig last geeft als een prostaatkankertje. En PSA Prostaatkankertjes babbelt lustig mee. Weinig last? Ik bedoel geen last, tot de urologen daadwerkelijk gaan ingrijpen en troostmeisjes zich erover gaan buigen.

2010-05-14T14:09:00.005+02:00

Marion Bloem, troostmeisje van de urologen

Als je man verandert
Marion Bloem en Paul Kil
Uitgeverij Bert Bakker
ISBN 9789035135307

Paul Kil kon niet slapen. Hij dacht: als Pensioenplan een boek kan schrijven, kan ik het ook. Alleen beter. Zeker als ik niet ga proberen met zekerheden en polissen geld te maken zoals Pensioenplan, maar op de menselijke en sexy tour ga. En ik ga ervoor zorgen dat het een leesbaar boek wordt, niet die boekhouderstaal van Pensioenplan maar een boek met literaire kwaliteiten. Hij viel in slaap en droomde over Marion Bloem.

Toen hij 's ochtends wakker werd had hij de formule in z'n hoofd. Hij ging een boek maken vanuit het partnerperspectief. Marion zou hij laten praten met de partners van patienten over de verwerking van de ziekte. Hij zou de patienten selecteren en wist al precies welke. Bij elk interview zou hij apart z'n medisch-technische visie geven. Hij kwam op ongeveer 15 hoofdstukken, ieder met een stukje Marion en een stukje Paul.

Marion voelde er wel wat voor. Het enige minpuntje was dat Paul de patienten al had voorgeselecteerd maar hij deed haar zo'n aantrekkelijk voorstel dat ze dit maar snel vergat.

Wat heeft Marion ervan gemaakt? Allereerst zijn het geen interviews in de gebruikelijke betekenis met vragen en doorvragen, laat staan kritische interviews. Het zijn verhaaltjes geworden. Verhaaltjes die allemaal op elkaar lijken door de lijzige manier waarop ze geschreven zijn. Ieder verhaaltje begint met een beschrijving van de eerste ontmoeting gevolgd door een schets van de ontwikkeling van de relatie tussen de partner en het slachtoffer voordat er PSA geprikt was. Ongeveer de helft van ieder verhaaltje wordt hiermee gevuld. Wat ik hier van opgestoken heb is niet veel of het moest zijn dat liefdesrelaties in Tilburg en omstreken miezerig en onbeduidend zijn. Ook de titels van de verhaaltjes getuigen hiervan. Om er een paar te noemen: "Nu voegt hij kusjes toe in z'n sms'jes" of "Er is niets fijner dan een vibrator".

De andere helft van de verhaaltjes gaat dan over de verwerking van de verminkingen en neveneffecten van de behandelingen. De subtitel van het boek luidt "Wat gebeurt er met een relatie als de man prostaatkanker krijgt?" Wel nu, in de verhaaltjes van Marion verandert er nauwelijks iets, hetzelfde vlakke saaie patroon van de relaties van voor het PSA kabbelt daarna op dezelfde duffe manier voort. Nergens drama of woede wat je toch wel zou mogen verwachten als je bijvoorbeeld ineens flink incontinent bent geworden, maar in plaats daarvan hooguit balen maar meestal berusting of misplaatste dankbaarheid, tenminste dat is het beeld dat Marion schetst. Nergens een handige bruikbare tip om een fysiek probleem op te lossen maar wel jengelen over iemands jarenlange ochtendhumeur dat na een ingreep weer iets erger werd.

Van Marion Bloem, schrijfster, klinisch psychologe en vrouw van Ivan Wolffers zou je een kritische opstelling mogen verwachten en die weerspiegeld willen zien in wat ze schrijft. Haar eerste fout is dat ze genoegen neemt met de selectie van patienten door Paul Kil uit z'n eigen praktijk. Dit zijn natuurlijk allemaal min of meer tevreden patienten. Maar dan nog had ze vanuit een andere invalshoek, bijvoorbeeld gericht op praktische zaken ipv al het gepsychologiseer, in ieder geval iets nuttigs uit de interviews kunnen halen.

Nog belangrijker en een stuk ernstiger: ze pleegt intellectueel verraad. Ze weet dat er een enorme overbehandeling is en dat het nut van behandelingen ter discussie staat. Maar nergens in haar verhaaltjes komt dit aan de orde. Wat ze in feite doet is het goedpraten van de letselschade aangericht door Kil cs. Ze presenteert wat patient en partner moeten ondergaan in een sfeer van onvermijdelijke noodzakelijkheid waarmee we nu eenmaal moeten leven. Als een lijdzaam indisch meisje, waartegen ze zich in enkele andere boeken juist probeert af te zetten, heeft ze zich voor het karretje van Paul Kil laten spannen.

Dit is het eerste deel van de recensie. Volgende keer zullen we de medisch-technische bijdragen van Paul Kil onder de loep nemen.

2010-05-07T08:59:00.002+02:00

Gaan we dat pikken? 12
Dreigbrieven en enhousiaste reacties

Hoe ging het verder die week?

Dag 2
Aangetekende brief van de Maatschap Urologie met dwangsom van Euro 5000 per niet gewerkte dag. Per omgaande beantwoord door Socrates met het volgende briefje.

Geachte...,

Wij ontvingen uw aangetekende brief. Hierbij een gedeelte van een transcript van een tape waarop een conversatie tussen Dr Rampsnijder en Professor Speerpunt. Volgens artikel 14 sub 3 van het door mevrouw Platinasumma ondertekende contract met u is dit voldoende reden om op staande voet ontslag te nemen. Mocht u verder actie willen ondernemen dan zal deze tape door onze advocaten bij een procedure in z'n geheel worden afgespeeld.

In de verwachting u hiermee voldoende ingelicht te hebben,

Socrates Platinasumma

CC
Professor E. Speerpunt
Nederlandse Vereniging voor Urologie
Inspectie voor de Volksgezondheid

Dennis, Appie en Ricardo verschillen van mening over het materiaal dat gebruikt moet worden voor de scheiding tussen praktijkruimte en ziekenhuisje. Hiermee gaat een hele ochtend verloren. Uiteindelijk beslist Ilse dat het gewoon een stenen muur moet worden met 1 dubbele tussendeur naar behandelruimte. Dezelfde middag worden de stenen en morteldraaier bezorgd. 's avonds wordt nog een begin gemaakt met metselen.

Dag 3
Socrates verstuurt een brief naar de Bank of Japan voor een lening van 100000 euro voor een urologische praktijk voor minimaal invasieve Urologie. Tevens stuurt hij een brief naar Toshiba Corporation met de vraag of de onderneming geinteresseerd is in gedeeltelijke financiering van de praktijk. Waarom zoekt Socrates financiering in Japan? Ga hierheen.

De muur wordt afgemetseld en gestukadoord. Oma komt op bezoek en heeft het eerste pakje klaar, precies zoals beloofd. Als extra staat er linksboven op het pakje in rode letters Ilse. Ilse trekt het pakje direct aan en geeft een big smile. Socrates vindt de rode letters te popi en na enig tegensputteren haalt Oma ze er weer vanaf. In precies dezelfde kleuren blauw worden verf, tapijt en marmoleum besteld.

Dag 4
Eindeloze discussies over naamplaatje. Ricardo wil "Urologisch" met daaronder Dr I. Platinasumma. Dennis komt met "Praktijk voor Normale Urologie", Appie met "Urologie voor Iedereen". Ilse zelf met "Mijn Urologische Praktijk". Niemand vindt iets van de ander OK, niemand luistert naar elkaar. Ricardo noemt de naam die Ilse in gedachten had truttig. Omgekeerd noemt zij de voorstellen van de anderen kinderachtig en primitief. Socrates zegt niets. Als iedereen uitgeraast is, komt hij met "Dr I. Platinasumma, urologe." Daar kan iedereen zich in vinden. Dan het naamplaatje zelf. Hierover waren verschillende verhitte discussies, de een over vorm, de ander over kleur een derde over grootte. Zo wilde Ricardo een full color foto van Ilse in haar blauwe pakje op ware grootte voor de deur. Appie een lichtblauw bord van normale grootte met donkerblauwe tekst. Dennis een klein bordje van platina met zwarte tekst. Ilse wilde een elektronisch bord met lichtkrantfunctie zodat er ook mededelingen op konden. Uiteindelijk viel de keuze op Appies voorstel uitgevoerd in perspex en met achtergrondverlichting voor 's avonds. Pas laat in de middag werd een begin gemaakt met het leggen van de vloeren.

Dag 5
Bijzonder enthousiaste reactie van Toshiba Corporation. Afspraak gemaakt voor de volgende week. Vloeren gelegd. Luchtbehandelingsapparatuur voor behandelkamer besteld.

Dag 6 en 7
Weekend. Ilse gaat met een nieuwe vriend 2 dagen naar Parijs. Appie en Dennis gaan naar Culemborg. Socrates brengt het weekend door bij Oma.

(wordt vervolgd)

2010-05-01T08:16:00.003+02:00

Gaan we dat pikken? 11
"Draai u om en neem weer plaats"

Tja, wat moest ze hier van denken? Hoe dan ook de container was in Abidjan opgekocht door een goed bekend staande handelsmaatschappij en zij zou de handel van hen overnemen, netjes via de bank betalen en van de belasting aftrekken. Nog belangrijker, er werd nu tenminste iets nuttigs mee gedaan. Ze zette de laatste reserves definitief uit haar hoofd.

Om 7 uur de volgende ochtend arriveerden Ricardo, Dennis en Appie. Eerst losten ze een afvalcontainer. Hiervan werd de overbuurman wakker. Ilse deed de deur open en opgewekt stapte de drie naar binnen. Dennis had een campingdouche bij zich en Appie een kooksetje en een magnetron. Ricardo inspecteerde het huis nog een keer en vroeg Ilse wat ze van de keuken nog wilde houden. "Alleen de kruiden, potten, pannen, servies en het oventje van Oma". Nog voor negenen was de hele keuken gesloopt en in de container. Dit ging niet bepaald rustig. De buurman kwam naar buiten en vroeg Ricardo nogal onvriendelijk wat minder lawaai te maken. Ilse spiedend van achter de vitrages sloeg het tafereel gade. Ze riep Ricardo bij zich. "Ricardo, alsjeblieft wees voorzichtig met die man. Hij is kandidaat gemeenteraadslid voor de PVV en hij denkt dat ik Marokkaanse ben, kan je nagaan. Dus doe alsjeblieft rustig aan." Op muizenvoeten werd vervolgens de badkamer in de container gelegd.

Om ongeveer 10 uur kwam een vrachtwagen de straat binnen rijden met daarop een container beschilderd in de kleuren van de Nederlandse vlag waaroverheen in grote letters This is a gift of the Netherlands Development Organisation to the People of The Ivory Coast. Het koude zweet brak Ilse uit. "Ricardo dek die container meteen af en zet de inhoud als de wiedeweerga in het tuinhuisje. Met bloedspoed gingen er lakens over de container en werd de hele handel afgevoerd. Ook Ilse hielp mee. "En nu zo snel mogelijk weg met dat ding, Pleazz." De PVV-er had echter alles gezien.

Toen dan Ilse's slaap- en studeerkamer inclusief campingdouche op zolder waren geinstalleerd en de zit- en eetkamer inclusief kooksetje en magnetron op de vrijgekomen 1e verdieping was het tijd voor bezinning in de kale praktijkruimte.

"Tijd voor design." riep Ricardo. "Appie wat denk jij ervan?"

Appie stond op en liep door de ruimte. "Mooie ruimtes, 2x 6 bij 5" zei Appie. "Oma ging toch lichtblauwe pakjes met donkerblauwe bies voor je maken?".

"Ja,ja,ja" zei Ilse.
"Dan zijn dat ook de bepalende kleuren voor de praktijk."
"Zo simpel is het", zei Dennis.

Appie: "Ik stel voor dat de vloer donkerblauw wordt, in de spreekkamer tapijt en achter in het ziekenhuisje marmoleum, dat is hygienisch. Dan zou ik in de hoek bij het rechter raam een een naar de patient toe ronde witte tafel willen maken, royaal zodat er ook genoeg plaats is voor 1 of 2 begeleiders om aan te zitten. Door de tafel daar te plaatsen is de afstand van de deur naar de tafel het langst. Dat schept ruimte. Van de deur naar het middelpunt van de tafel stansen we in het donkerblauwe tapijt een loper van anderhalve meter breed in lichtblauw, dus schuin door de kamer. Dat schept ook ruimte. Ilse heeft zo goed de gelegenheid de patient bij het aanlopen te observeren. Afgezien van een onderzoekstafel en een kastje op wieletjes is de kamer verder leeg. Helemaal clean en je computer kun je laten wegzakken in de tafel."

Ilse klapte in haar handen van instemming.

"Dan de muren links en rechts, die laten we wit, maar niet helemaal. Op ooghoogte over de hele muur een strip van ongeveer een meter waarop 2 doorlopende foto's van Ambonese stranden met donkerblauwe zee, lichtblauwe lucht en wat palmbomen."

"En de tussenmuur?" vroeg Dennis.

"Die zien de mensen dus pas aan het eind van de visitie. Die wordt donkerblauw met daarop in goed leesbare lichtblauwe letters. "Bent u iets vergeten te vragen of is iets niet duidelijk? Draai u om en neem weer plaats....

"Sodemieter, alleen al van de praktijkruimte worden de patienten beter." gierde Ricardo het uit.
Ilse gaf Appie een dikke omhelzing.

2010-04-23T08:18:00.003+02:00

Gaan we dat pikken? 10
"Wow, wow, wow, waar komt dat vandaan?"

"Zo, dat is dat", Ilse strekte zich uit op de bank en pakte de telefoon. Eerst Oma. Ze deed haar verhaal.

"Goed van je kind, ik wist dat het zou gebeuren, wees maar blij. Dan kun je lekker thuis werken, net als vroeger toen specialisten praktijk aan huis hielden. Ze gingen alleen 's middags naar het ziekenhuis om de opgenomen patienten te bezoeken. En weet je wat ik ga doen? Ik ga een paar mooie pakjes voor je maken, niet wit of groen, maar lichtblauw met donkerblauwe knopen en een donkerblauwe bies en een ronde iets lage hals, zodat je kettinkje ook te zien is."

"Oh Oma, wat subtiel van je, dat zie ik helemaal zitten."
"Ik ga nu ophangen, want Nelie Smit Kroes is op de TeeVee, doei, doei, doei en pas goed op he?

Vervolgens belde ze Ricardo. "Dat heb ik toch altijd al gezegd, ik ben hartstikke blij voor je dan je kun lekker thuis.." Ilse onderbrak hem. "Er moet wel behoorlijk wat gebeuren in die 14 dagen, dat wordt grote ploegschaar en hard doortimmeren, maar voor jou gaat dat wel lukken. Morgenochend sta ik om 7 uur voor je deur met Dennis en Appie."

"Ricardo, het is niet alleen timmeren, ik heb ook inventaris nodig." Ze noemde een aantal zaken.
"Gaan we voor je regelen, don't worry."

Daarna Socrates. "Ik wist dit en ik ben blij voor je. Eindelijk kun je lekker thuis..." Ilse onderbrak hem. "Heb je aan vestigingsvergunning, verzekeringen, administratie, fiscus en advocaten gedacht? Nee dus. Geeft niet, binnen 14 dagen is alles geregeld."

"Weet je wat Oma voor me gaat maken?"
"Ja, lichtblauwe pakjes met donkerblauwe bies."

Ilse woonde aan de rand van het centrum in een vrij groot 19e eeuws huis. Beneden 2 grote kamers en suite, nu huis- en eetkamer plus een keuken. Boven hetzelfde, daar slaap- en studeerkamer plus een badkamer en dan nog een derde verdieping met ook veel ruimte maar daar werd nu niets mee gedaan. Beneden moest de praktijk komen en de rest moest een verdieping naar boven met benutting van de zolder. Dat betekende keuken en badkamer afbreken en 1 afdeling hoger opbouwen. Praktijkassistent in de oude keuken, wachtkamer in de gang. De achterkamer beneden scheiden met een wand en in tweeen knippen in een behandelkamer en ziekenkamer met 2 bedden. Een klein knus kliniekje, dacht ze. Ze rolde zich op.

De telefoon ging. Het was Ricardo.
"Moet je horen, ik ben op Ebay geweest en raad eens wat ik heb gevonden?"
"Zeg het maar"
"Een complete container"
"Een container met wat?
"Met een volledige inventaris"
"Wat zit er dan allemaal in?"
"Daar komt ie, hou je vast. Echo-apparatuur, portable narcosesysteem inclusief cylinders, behandeltafel inclusief lamp, microscoop, complete laboratorium set en nog veel meer, alles gloednieuw en in orinele verpakking, voor een prikkie en het ding kan morgen hier zijn."
"Wow, wow, wow, waar komt dat vandaan?"
"Uit een havendepot in Calais, gisteren daar aangekomen uit Abidjan waar het werd aangetroffen op een schroothoop bij een vuilstortplaats. En wil je weten je wat erop de container staat?"
"Nou?"
"This is a gift of the Netherlands Development Organisation to the People of The Ivory Coast."

(wordt vervolgd)

2010-04-15T08:24:00.003+02:00

Gaan we dat pikken? 9
"Zoek maar een wit meisje"

Terwijl PSA Prostaatkankertjes Boukje naar Ilse brengt en de eerste scootertjes bij de mannenkliniek arriveren, hiero, pakken we de draad met Ilse weer op. Hier waren we met haar gebleven. Ga voor deel 1 hierheen.

Toen Ilse de naam Speerpunt hoorde, gooide ze direct de telefoon op de haak. Zonder nadenken belde ze daarop Rampsnijder en deelde hem mee dat ze op staande voet ontslag nam en dat ze alleen het operatieprogramma van de lopende week zou afmaken. Na snel nog de bestanden van haar eigen 400 patienten gecopieerd te hebben, snelde ze op een drafje het gebouw uit. He, he, dat luchtte op.

Eenmaal thuis trof ze haar nieuwe vriend, opvolger van deze vriend, nog steeds ongewassen en in z'n onderbroek, in de keuken bezig met een pannetje aangebrande melk, een overlopend koffiefilter en een blik oud kattevoer. "Jij ook maar weg" De vriend keek haar overrompeld en schuldbewust aan. "Pak je spullen maar en zoek maar een wit meisje, ik heb hier echt genoeg van." Ilse ging naar boven en tikte het volgende briefje:

Geachte...

Hierbij deel ik u het volgende mee. Tengevolge van een slepend arbeidsconflict heb ik deze middag ontslag genomen en zal ik niet langer praktijk houden in Zorgzicht. De praktijk zal over 2 weken bij mij aan huis worden voortgezet. Heeft u een afspraak voor die tijd, bel dan voor een nieuwe afspraak. Ik heb er het volste vertrouwen in dat mijn nieuwe thuispraktijk zowel voor u als voor mij beter is en heet u over 2 weken graag weer welkom.

Met vriendelijke groet,
Ilse Platinasumma, urologe

Ilse, niet alleen handig met scalpels en andere fijne werkjes, had in een mum van tijd de adresgegevens door haar tekstverwerker gespoeld en de hele mik uitgeprint. Nu snel naar TNT post voor enveloppen en postzegels, dan ligt alles morgen in de bus. Beneden gekomen zat de vriend bij 2 half ingepakte koffers een shaggie te roken. "Schiet je een beetje op, ik ga nu weg en ben over een uurtje terug, dan wil ik dat je weg bent. En ga niet zeuren of pruilen want je hebt hier de tijd van je leven gehad en aan alles komt een eind." Ze gaf hem een kus op z'n voorhoofd en verdween.

Precies op tijd en met hulp van wat in de haast geronselde Marokkaantjes om de 400 enveloppen en postzegels te plakken, gingen de brieven op de post. Op weg naar huis zag ze haar ex bij de bushalte staan en toeterde even. He, he, eindelijk schoon schip.

(wordt vervolgd)

2010-04-11T10:16:00.003+02:00

Oude lijken, compressie en arrogantie

Om de trouwe lezer en mezelf wat afleiding te gunnen gedurende deze weken van wetenschappelijke arbeid en vooral ook om de blog nat te houden, hierbij wat aantekeningen.

Deze week bezig geweest met inventariseren. Hierbij vielen nog een aantal lijken uit de kast uit de periode rond 1995 waarvan de bespreking indertijd niet door de redaktieraad kwam. Gesteriliseerde versie hier. De tijden zijn veranderd, misschien denkt de nieuwe generatie redakteurs er nu anders over.

Brokken PSA Prostaatkankertjes inhoud met referenties gesorteerd. Ongeveer 30 bruikbare brokken gevonden. Bij maximaal aantal woorden van 1200 betekent dit 40 woorden per brok. Echter hiervan moeten nog verbindende teksten, koppen, subkoppen en conclusie worden afgetrokken. Voorlopige schatting 400 woorden dwz blijft per brok over 20. Dit is Overcompressie. Taak voor deze week daarom ondermeer 10 essentiele brokken te selecteren en enkele daarvan al met 80 woords compressie hapklaar te maken. Daartussen moeten dan ook nog 2 of 3 gecomprimeerde lijken gepropt worden. Kom ik uit op gemiddelde broklengte van 70.
Verder messen geslepen en diverse soorten gif gemengd waarmee enige stijloefeningen gedaan passend binnen de strakke kaders waarbinnen ik geacht wordt te schrijven. Leeft nog niet echt. Spirit zal van brokkeuze, opening en opbouw van het verhaal moeten komen.

Dan speelde afgelopen week de discussie over arrogant vs kwaadaardig. Veel maakt het uiteindelijk niet uit, het effect is hetzelfde: nl massale letselschade. Zelf blijf ik de voorkeur geven aan harteloze arrogantie plus een flinke dosis wereldvreemdheid en onbewustheid.

Dat geldt zeker voor de over het paard getilde Professor Pensioenplan. Deze man is te dom om kwaadaardig te zijn, maar daarom niet minder gevaarlijk. Z'n grootste stommiteit was indertijd Herr Dr Fritz op te volgen als CEO van Urologie Dijkzigt en daarmee de hele boedel van de ERSPC. Wat je ook van alle andere urologen in Nederland kunt zeggen, geen van hen had indertijd zin om professor in Rotterdam te worden vanwege het ERSPC. Behalve Pensioenplan dan, puur uit ijdelheid. Bij Herr Dr Fritz ben ik voorzichtiger. Een CV over hem is nergens te vinden. Hij is dik in de 70, misschien wel 80. Ondanks zijn emeritaat houdt hij nog steeds kantoor in Rotterdam. Bekend is dat hij van Duitse komaf is, maar wat hij in z'n jeugd heeft gedaan is onbekend. Verder valt op dat hij nog altijd een strikje draagt en een snor heeft, allebei attributen die in de jaren 30 en 40 populair waren in z'n geboorteland. Wil hij zich ergens mee associeren? U mag het zeggen. In ieder geval is hij bezeten van PSA, het brein achter het ERSPC en eerste auteur van de ERSPC studie. Hier Herr Dr Fritz aan het woord op het NOS journaal (laatste kwart vd uitzending)

2010-04-03T10:40:00.005+02:00

Huishoudelijke mededeling

Anders dan de tegenstander, die zwijgt als het graf of op z'n best met een onleesbaar bericht van een PR adviseur afkomt, spreekt PSA Prostaatkankertjes zonder blad voor de mond. Veel diplomatiek gewriemel, intriges en overlast afgelopen week. Met als dieptepunt een spamaanval op het contactadres. Na het plaatsen van een speciaal filter met echo hield het op. prostaatkanker@planet.nl is voor de goedwillende nu weer normaal bereikbaar. Hoewel we hiervoor geen enkel bewijs hebben ligt het voor de hand de spammers te zoeken in de gelederen van de Andros Paradise of Pensioenplan Plaza.

Al het gebel en gemail leverde wel wat op. Uit betrouwbare bron vernamen we dat het op z'n minst nog enkele maanden gaat duren voor de Rotterdamse geleerden klaar zijn met hun eerste versie van de zg "ERSPC Quality of Life Study". Ze gaan dit opsturen naar of de Lancet of het New England Medical Journal. Aangezien dit manuscript vervolgens door de Editorial Board van 1 van deze tijdschriften gespoeld moet worden die dit van een (ongetwijfeld groot) aantal kritische opmerkingen zal gaan voorzien waarop de Rotterdammers dan weer correcties zullen moeten aanbrengen, komen er zeker nog maanden bij voor er eindelijk gepubliceerd is. Voor wie niet weet waar ik het over heb, meer over de Rotterdamse zwendel hier en in de daaropvolgende berichten.

PSA Prostaatkankertjes is wel goed maar niet gek. We gaan niet nog een jaar wachten met de Eindafrekening. Met de redaktie van 1 van de 3 toonaangevende Nederlandse medische tijdschriften is afgelopen week afgesproken dat ik in het te schrijven stuk nu een "Educated Guess" zal doen naar de ravage aan letselschade die de Rotterdammers hebben aangericht ipv de zg Quality of Life Study te fileren, die er dus niet is. Dit dan naast mijn kritiek op hetgeen wel al gepubliceerd is (bv 47 vs 1 etc).

Het ligt in de bedoeling het tekstvoorstel in de loop van mei af te hebben waarna ik hoop er eind juni met de redactie definitief uit te zijn. Dit gaat nog een lastige klus worden. Ik zal een groot aantal ernstige verwijten en beschuldigingen, samenhangend en goed onderbouwd, in een beperkte ruimte moeten proppen. Dit alles ook nog eens op een deftige academische toon in plaats van in de hier gebruikelijke straatvechterstaal. Gelukkig ligt een groot deel van de inhoud hier al op PSA Prostaatkankertjes verspreid, zij het nogal chaotisch.

De eerst komende weken staan dan ook in het teken van ordenen. Ik ga daartoe door de oude berichten heen en zal waar nodig verbeteringen aanbrengen of geactualiseerde referenties. Bij belangrijke veranderingen zal ik daarvan melding maken in de rubriek mededelingen. Mogelijk dat er in deze periode hier wat minder columns verschijnen.

2010-03-24T15:25:00.008+01:00

Moreel en medisch hersendood

(vervolg op columns van 19/3 en 13/3)
Blijft de vraag: wat speelt zich in die hoofden af? In die hoofden die weten dat ze 47 mannen moeten behandelen die daarvan direct letselschade ondervinden om 1 sterftegeval aan prostaatkanker na 9 jaar te voorkomen. Hier nog een keer de studie waar de New York Times en PSA Prostaatkankertjes naar verwijzen en die iedere uroloog kent.

Denkt het hoofd: "zachte heelmeesters maken stinkende wonden? Ik red een leven daarvoor moet ik hakken en dus vallen er spaanders?" Denkt het hoofd er misschien bij: "is impotentie voor een vijftiger of zestiger nou zo erg, is de helft niet al impotent en met wat Tena is er met incontentie toch ook te leven?" Of: "iedereen doet het, moet ik dan de enige zijn die geen operaties doet? En dat kan niet eens want dan wordt ik geroyeerd door de NVU?" Of wetenschappelijk: "de studie die ik doe is zo belangrijk dat ik wel moet opereren en veel ook." Of cynischer: "Ik kan de operatierobot toch niet werkloos laten dat kost klauwen geld" Of: "Maar ik heb 2 hypotheken en heb ik dan geen recht op m'n 3 wintersportvakanties?"

Nu is het zo dat het zg Active Surveillance (Orwell-term verzonnen door Professor Pensioenplan) in de mode begint te komen. Hierdoor hoeft niet iedereen direct onder het mes. In plaats daarvan wordt men onderworpen aan een ware PSA terreur met jaarlijkse biopsieen, een regime dat in de helft van de gevallen uitendelijk toch eindigt in operaties. Hier is het Medisch-technisch denken verstoord. Het belangrijkste criterium om de patient al dan niet onder Active Surveillance te plaatsen is de Gleason score. Alleen patienten met een score van 6 of lager komen in aanmerking. Hier is al Ad Nauseam besproken dat de Gleasonscore van de blinde biopsie dermate onbetrouwbaar is dat op basis hiervan geen klinische beslissingen genomen zouden mogen worden. (zie rechter kolom en hier). Maar het interesseert de urologen niets dat op grond van hun sorteercriteria voor Active Surveillance dan wel opereren/bestralen in de helft van de gevallen de verkeerde beslissing genomen wordt.

De handel en wandel van Herr Doctor Fritz en Pensioenplan cs is zowel moreel als medisch gezien beneden alle peil. Ze kunnen rustig hun gang gaan omdat niemand buiten het urologenwereldje voldoende op de hoogte is voor een kritisch oordeel. En zolang ze Drs Goedkeuring (momenteel geloof ik op de Torremolinos) maar leuke reisjes laten maken, hebben ze van VWS ook niets te vrezen.

Ter afsluiting. In de aangehaalde studie daalde de sterfte aan alle doodsoorzaken niet. Hoe zou dat komen? PSA Prostaatkankertjes vermoed dat dit het gevolg is van longembolieen en infarcten die ontstonden tijdens of vlak na de operatie bij de 47 die niet profiteerden en later tot chronisch hartfalen leidden. De zg Quality of Life studie waarop we nu al een jaar wachten en die maar niet af komt, zou hierop antwoord moeten geven.

In geduldige afwachting....
Uw Toezichthouder

2010-03-19T11:01:00.003+01:00

Een interessante brief uit Amerika

(vervolg op column van 13/3)
In de Verenigde Staten heb je ook een soort NVU (niet Nederlandse Volks Unie maar Nederlandse Vereniging voor Urologie) Dit heet daar de AUA, American Urological Association. PSA Prostaatkankertjes heeft betere contacten in de US dan in ons eigen Gidslandje en zo kreeg ik deze brief van de AUA aan haar leden in handen. Ik ga deze brief, die even makkelijk door de NVU geschreven had kunnen zijn, hier bespreken.

Dear AUA Member,

As you know, the American Urological Association (AUA) has been monitoring the recent debate about prostate-specific antigen (PSA) testing and actively inserting our position on the topic as needed. On Tuesday, March 9, an op-ed in The New York Times, written by Dr. Richard J. Ablin, inaccurately asserted that the AUA supports routine PSA screening. The article has received significant attention from news outlets around the country and the AUA is working with media outlets to respond.

Ablin beledigde in zijn opiniestuk de AUA door te stellen dat de AUA op schaamteloze wijze PSA screening aanbeveelde. In bovenstaande wordt duidelijk dat de AUA de pers bewerkte. Dat dit vrij succesvol is geweest blijkt uit de grijze brei nieuwsberichten die je vindt als je Googelt op Ablin Prostate met in totaal 640 berichten en die met enkele uitzonderingen het AUA standpunt herkauwen:

The AUA stands in support of prostate cancer testing. However, the AUA does not advocate universal annual PSA testing for all men, nor does it support routine biopsy. Research has shown that a PSA above a certain level at age 40 is a stronger predictor of prostate cancer risk than family history or race. The AUA recommends that men ages 40 and older talk to their doctors about prostate health and the pros and cons of establishing a baseline PSA score. Establishing a baseline PSA at age 40 empowers patients and doctors to make informed decisions about future testing. The AUA also clearly states that follow-up should be determined based on a patient's individual risk and discussions with his doctor.

Goed de AUA is dus voor prostaatkankertesten, dwz PSA testen. Niet ieder jaar voor iedereen, maar wel willen ze dat mannen vanaf 40 met hun artsen gaan praten over hun prostaatgezondheid en over de voor- en nadelen van een basis PSA. Zelfs in de US slaat de verweking toe. Verder wringt hier iets: een 40 jarige onwetende man moet over de pro's en con's praten met een uro die van z'n vakorganisatie pro moet zijn. Wat denk je dat er dan gebeurt? Precies, een PSA test en niet op 50 jarige leeftijd zoals nu maar al op 40 jarige leeftijd! Het slappe geoudenhour kabbelt dan voort met enkele welzijns cliche's zoals empowerment, geinformeerde beslissingen en indivualisering. Mooipraterij, er valt niets te individualiseren, er is alleen een getalletje dat van alles kan betekenen.

We feel that the recent debate is inappropriately focused on the PSA test itself, when we should be focusing on how test results are being interpreted and impacting treatment decisions. The 2009 AUA Best Practice Statement on Prostate-specific Antigen presents a balanced assessment of the test's strengths and weaknesses and provides comprehensive guidance on how to appropriately interpret test results based on a patient's individual risk factors.

En maar doorgaan. Het belangrijkste wordt natuurlijk verzwegen, nl de biopsie die de enige manier is om de PSA test te interpreteren. Trouwe lezertjes weten inmiddels dat deze blinde steekproeven dermate onbetrouwbaar zijn dat het onverantwoord is hier behandelingsbeslissingen op te baseren. Kijk anders nog eens in rechter kolom bij blinde biopsie. Meer referenties hierover hier.

We will continue to keep you posted as the AUA monitors and responds to this debate.
PSA Prostaatkankertjes zal hetzelfde doen....

2010-03-13T21:43:00.002+01:00

Urologen nog een categorie erger dan Bankiers

Ik put nieuwe inspiratie uit Ablin's woorden in de New York Times. We geven daarom een tandje extra en doen er een schepje bovenop

Uit het NYT artikel
The European study showed a small decline in death rates, but also found that 48 men would need to be treated to save one life. That’s 47 men who, in all likelihood, can no longer function sexually or stay out of the bathroom for long.

Er is hier de afgelopen maanden al een aardige portie ERSPC geserveerd met een hoop getalletjes waaronder de 47 vs 1 verhouding van hierboven. Dit getal had ik tot nu toe nog onvoldoende gedramatiseerd. Hierbij dan.....

Als je als patient alleen tegenover de uroloog zit vertelt hij je met een ernstig gezicht dat hij je sterftekans kan verminderen als je je laat helpen. Niet zo makkelijk om hier nee tegen te zeggen. Hoewel hij weet dat in 47 van de 48 gevallen z'n bemoeienissen futiel zijn krijg je hier over niets te horen .

Neem nu deze situatie. Een professor spreekt een zaaltje toe met 48 mannen bij wie hij net een PSA Prostaatkankertje heeft vastgesteld. "Mannen, jullie hebben allen kanker. Als ik jullie allen behandel zal 1 daarvan profijt hebben. Voor de andere 47 is er geen nut, maar ik kan vantevoren niet zeggen wie de geluksvogel is. Een groot deel van deze 47 zal geconfronteerd worden met impotentie, incontinentie en stricturen, ook is er kans dat 2 of 3 van de 47 een hartinfarct of longembolie krijgen tijdens of vlak na de operatie." Hoe denken jullie dat het zaaltje reageert?

De Pensioenplannen en Speerpunten van deze wereld individualiseren statistische data en geven er achter de gesloten deuren van hun spreekkamer met hun uitgestreken smoelen precies die draai aan die hen op dat moment uitkomt. Is de operatierobot volgeboekt? Dan parkereren we de patient tijdelijk in PRIAS. Staat de robot stil? Dan trekken we een bedenkelijk gezicht gevolgd door de blijde boodschap: "wij kunnen U direct helpen."

Er is nogal wat verontwaardiging over bank CEO's die zich verrijkten door fancy financiele innovaties. De urologen zijn nog een categorie erger. Het kopen van financieel produkt blijft min of meer vrijwillig. Een doodvonnis suggereren, de halve waarheid vertellen en dan zeggen dat behandeling noodzakelijk is, is niet zo vrijblijvend.

Gezonde mannen laten zich en masse impotent en incontinent maken in de veronderstelling dat ze geholpen worden. Als de waarheid tot de massa doordringt kunnen er nog gekke dingen gebeuren....

2010-03-10T14:22:00.008+01:00

Gaan we dat pikken: 8
"Breng me alsjeblieft naar Ilse"

Deel 1: hier
Jansen keek vertwijfeld om zich heen. De hele wachtkamer zat in gespannen afwachting van wat nu zou gebeuren. Nogmaals klonk "Jansen 12-01-1951" Een ten hemel schreiende gil galmde door de wachtkamer. Het was Boukje weer. PSA Prostaatkankertjes was bang dat ze een acute kinderpsychose kreeg.

Jansen deed een paar stappen terug. De Security employees kwamen nu met grote schreden op hem af. Toen ze Jansen tot op een paar meter genaderd waren sprong Ricardo tussen hen in. "Wat zijn de heren van plan?" De employees maakten pas op de plaats. Ze keken in de ogen van Ricardo en zagen onmiddelijk dat ze hier met een professionele vechtgorilla te doen hadden. Ze maakten rechtsomkeert richting spreekkamer.

Terwijl ze terugliepen belden ze de meldkamer om extra versterking categorie A. Eenmaal weer in Speerpunts kamer ging meteen het rode lampje branden. Op hetzelfde moment kwamen uit verschillende richtingen de scootertjes van de Penjaga's op de Mannenkliniek aangesneld. Socrates werd met een taxi opgehaald en zou wat later arriveren.

Ricardo bracht Jansen in veiligheid en maande de wachtkamer tot rust. Toen het weer kalm geworden was kon Harm weer verder gaan. "Bij kankers in andere organen doet de arts pas verder onderzoek als er een knobbel is gevoeld, als er op een foto iets verdachts te zien is of als de patient symptomen heeft. De biopsie die nodig is om het vermoeden op kanker te bevestigen wordt altijd gedaan uit de knobbel of uit het fotografisch verdachte gebied. Behalve bij een PSA Prostaatkankertje, daar voelt men niets, is er op de foto niets te zien, heeft de patient niets maar prikt men blind met 6 en liefst meer naalden de prostaat aan. Met een zeer hoge pakkans want geen ander orgaan zit van nature zo vol met kanker als de prostaat."

De hele wachtkamer lag aan de voeten van Harm die zo rustig en verstandig sprak. Ricardo keek met trots naar hem. Hier stond de nieuwe Manusama, dacht hij. Boukje was iets rustiger geworden maar nog steeds niet goed. Ze lag verslapt in de armen van PSA Prostaatkankertjes met af en toe korte snikjes. "Wat moeten we doen? vroeg hij. "Breng me alsjeblieft naar Ilse", zei Boukje met een zwak stemmetje en zo gebeurde het.

Op het moment dat PSA Prostaatkankertjes met Boukje wegreedt arriveerden de eerste scootertjes bij de mannenkliniek.

(wordt vervolgd)

2010-03-04T22:19:00.003+01:00

Gaan we dat pikken? 7
"Ja Ricardo hier, het is hier onrustig aan het worden"

"Maar ventje, wij hebben kanker. Kanker met een grote K." De kleine Harm, net 12, zat in kleermakerszit op een tafel met om hem heen een aantal verbaasde en nieuwsgierige mannen.

"Nee, jullie wordt gezegd dat je kanker hebt, maar hebben jullie een klacht, een symptoom, pijn? Zijn jullie ziek? De mannen keken elkaar aan, niemand van hen had ergens last van. "Maar je mag toch aannemen dat wat de dokter zegt klopt." zei een man op iets te hoge toon. Ricardo die er vlak bij stond deed een stapje naar voren en maakte een dimmend gebaar. "Tja, in zekere zin klopt het ook wel, vervolgde Harm, but.... als je sectie verricht op overleden mannen dan vind je bij 30ers en 40ers bij 1 op de 3 kanker in de prostaat oplopend tot 9 op de 10 bij 80-plussers. En niemand had daar ooit klachten van." Ricardo showde het publiek op een Netbook de bijbehorende evidence, hiero en hiero. "Bijna alle tumoren die de Professor bij jullie diagnostiseert zijn dergelijke kankertjes. Jullie hebben dus meestal geen Kanker maar een kankertje met een klein kaatje."

"Toch sterven er mannen aan prostaatkanker." merkte iemand op."Klopt, zei Harm, maar dat zijn nu precies de tumoren die de Professor meestal niet vindt met z'n jaarlijkse PSA controles. Bij de eerste controle ligt het PSA onder Speerpunts hypermoderne afkapwaarde van 2,5 ng/ml. Maar de PSA verdubbelingstijd van deze agressieve dingen is zo kort dat bij de volgende controle het PSA al zo hoog is geworden dat een robotoperatie sowieso futiel is. Niet zelden geven deze wilde katten tussen 2 controles in al symptomen, dit in tegenstelling tot de huispoesjes waar Speerpunt zo druk over doet.

Precies op dat moment kwam Welgemoed met Boukje in z'n armen weer de wachtruimte in. Boukje krijste nu als een speenvarken. Haar gekerm ging door merg en been. Het was zo hard dat niemand Harm nog kon verstaan. Ricardo snelde op Welgemoed af en nam Boukje meteen van hem over. Toen ze enigszins bedaard was gaf hij haar door aan PSA Prostaatkankertjes die haar verder kalmeerde. Ricardo pakte de telefoon: "Ja Ricardo hier, ik zit hier op een of andere Mannenkliniek en het is hier onrustig aan het worden. Ze hebben Boukje waarschijnlijk beledigd. Kan Socrates komen? En stuur ook wat scootertjes."

Ook op ongeveer hetzelfde moment overlegde Professor Eugene Speerpunt met de employees Totaal Ontzorging BV. "Het gaat om dat kreisende kind, dat jochie en die lange kale man die zichzelf Dokter Prostaatkankertjes noemt. En dan loopt er nog een soort Bokito rond die er volgens mij ook bijhoort. Zorg dat ze verdwijnen. En om duidelijk te maken dat hier orde heerst wil ik dat jullie voor mij de volgende patient naar binnen roepen, de heer Jansen geboren 12-01-51."

De employees verlieten de spreekkamer en 1 van hen beval: "Jansen, 12-01-51"

Jansen aarzelde......

(wordt vervolgd)

2010-03-02T15:26:00.004+01:00

Gaan we dat pikken? 6
Dikke tranen biggelden over haar ontroostbare gezicht

Boukje drukte een Ipod voor Speerpunts neus met op het scherm de bekende PSA Prostaatkankertjes driedubbelcheck pagina. Speerpunt duwde de Ipod weg. "Dit bedoel ik nou, helemaal gek word ik van al dat Internetgedoe. De eerste de beste waanzinnige dumpt z'n stuff op het net en kleine kinderen gaan hier, in mijn spreekkamer godbeterhet, voor doktertje spelen. Zegt u het maar meneer Welgemoed, gaan we een biopsie doen of luistert u naar dat kleine zwarte ding?"

"Ach meneer Speerpunt, wat zal ik zeggen? Dat u geen manieren heeft en u tot nu toe alleen nog maar op uw schermpje heeft gekeken in plaats van naar mij? Of dat die hypermodern verlaagde afkapwaarde van je er alleen maar is om de produktie van je hypermoderne robot te maximaliseren?" Boukje barstte in tranen uit en voegde er schreiend aan toe. "Of dat je blinde biopsieen 1 van de 3 tumortjes missen en als je ze toevallig wel raakt je Gleasonscore in de helft van de gevallen verkeerd is en dat het je allemaal nog geen ruk kan schelen ook." Dikke tranen biggelden over haar ontroostbare gezicht. Welgemoed had Boukje maar op schoot genomen en keek Speerpunt verwijtend aan. "Heb je nou je zin?" De anders altijd zo vlotte Speerpunt zat nu verstijfd en lijkbleek in z'n stoel. Speerpunt strekte z'n arm en liet die langzaam naar boven komen wijzend naar de deur. En ook heel langzaam en voor Speerpunts doen zeer zacht: "Wilt... U... nu... direct... de... spreekkamer... verlaten... en hier... never... ever... nog... een... stap... zetten." Dit veroorzaakte een nieuwe stortvloed van tranen met daartussendoor een aantal verwensingen met een zo hoog $%&@# karakter, dat PSA Prostaatkankertjes ze hier niet durft op te schrijven. Welgemoed tilde de schreiende Boukje op en verliet het toneel. Precies op het ogenblik dat ze deur openden liepen de 2 door Speerpunt bestelde Security employees van Magma Totaal Ontzorgers BV naar binnen.

Meanwhile maakte Harm een praatje met enkele verontruste prostaatkankertjes patienten in de wachtkamer...

(wordt vervolgd)

2010-02-26T14:59:00.003+01:00

Gaan we dat pikken? 5
Gitzwarte ogen recht op z'n gezicht

Nu de ERSPC spindoctors, copywriters, communicatieadviseurs en andere oppoetsers er na bijna elf maanden nog steeds niet in geslaagd zijn een voor de redaktieraad van het New England Journal of Medicine acceptabele zg Quality of Life tekst te produceren, waardoor PSA Prostaatkankertjes nog steeds niet de definitieve eindrekening kan opmaken, gaan we voorlopig verder met de mannnenkliniek van Eugene Speerpunt.

Voor deel 1 hierheen
PSA Prostaatkankertjes vond met Harm en Boukje een plaatsje in de wachtkamer. Zodra ze gingen zitten stonden de 2 patienten aan weerszijde van hen verontwaardigd op. "Zonde van die kinderen", zei de ene. De andere was rood aangelopen en mompelde iets van Schande. Hun plaatsen werden direct ingenomen door 2 andere heren die een stuk vriendelijker deden. Ricardo ijsbeerde tussen de patienten door en begon in ongunstige zin de aandacht te trekken.

PSA Prostaatkankertjes liet z'n ogen dwalen door de wachtruimte. Overal hingen gigantische high design posters met indringende portretfoto's van Speerpunt en collega's met newspeak testimonials als "Ik ben Eugene Speerpunt en voor mij geldt maar een zaak en dat is kwaliteit", "Ik ben Harry Houthakker en ik ga voor integratie door integriteit" of "Ik ben Marloes Matenaaister en innoveren is helemaal mijn ding" altijd afgetiteld met UroMax Mannenkliniek. De portretten waren verbonden door een soort strips waarop de bekende leugen "Wij van de Uromax Mannenkliniek verlagen de sterfte aan prostaatkanker met zeker 30%." Ricardo zag dat PSA Prostaatkankertjes braakneigingen kreeg en hield hem een zakje voor, ondertussen de wachtkamer scherp in de gaten houdend.

De deur van de spreekkamer ging open en Speerpunt kwam naar buiten. Hij zag nog geen Security, er zat niets anders op dan toch maar te beginnen. "Meneer Welgemoed, komt u verder?" Welgemoed stond op maar liep niet richting Speerpunt maar naar Boukje. "Zeg meisje, wil jij als kritische begeleidster met me mee de spreekkamer in?" Boukje keek naar PSA Prostaatkankertjes die een goedkeurend knikje gaf. "OK", zei Boukje.

"Meneer Welgemoed", herhaalde Speerpunt nu enigszins geprikkeld. De heer Welgemoed nam Boukje bij de hand. De kleine meid richtte haar gitzwarte ogen recht op het gezicht van Speerpunt die hiervan een koude rilling kreeg. Het gezelschap ging de spreekkamer binnen en nam plaats. Speerpunt, vast besloten er een snel eind aan te draaien, keek op z'n scherm en zei: "Nou dat is dan een eenvoudige zaak, u heeft een PSA van 2,6, ruim een tiende boven onze hypermoderne afkapwaarde van 2,5. Ik zal u een briefje meegeven voor een biopsie." Speerpunt stak z'n hand al uit maar nu stond Boukje op: "Ho, ho, ho, Speerpuntprofessor, voor we uberhaubt aan biopsieen gaan denken moet er eerst gedriedubbelcheckt worden vanwege normale fysiologische schommelingen, weet je wel. Kijk anders hiero nog eens." Welgemoed keek Speerpunt vragend aan, er sprak weinig begrip uit zijn blik....

(wordt vervolgd)

2010-02-17T12:43:00.001+01:00

Gaan we dat pikken? 4
Een kijkje op de UroMax poli

In afwachting van de zg ERSPC Quality of Life studie, die eerst in de zomer van 2009, daarna in het najaar zou uitkomen en nu ergens dit jaar wordt verwacht en waar waarschijnlijk enorme problemen mee zijn, pakken we de draad van "Gaan we dat pikken?" weer op. Ga eerst hierheen voor deel 1.

Professor Eugene Speerpunt loopt met grote stappen door de gang en verheft z'n stem. "Ik heb echt geen tijd voor je miezerige praatjes tegen de vooruitgang. Ik heb een uitpuilende wachtkamer vol prostaatkankerpatienten. Die vragen om hulp en die wil ik graag bieden als je het tenminste goed vindt."

PSA Prostaatkankertjes die hem nauwelijks bij kan houden, geflankeerd door Harm en Boukje, zegt: "Noem je het achterna zitten en opjagen van onschuldige tumortjes vooruitgang?" Achter het drietal loopt Ricardo met een bedenkelijk gezicht.

Speerpunt is inmiddels in de wachtruimte aangekomen en houdt even stil. Hij spreekt zo hard dat iedereen het hoort, blijkbaar om indruk te maken. "Wij redden levens maar jij geeft in je nihilisme nergens om. Het maakt je niet uit dat mannen kermend van pijn een verschrikkelijke dood sterven."

Hier laat PSA Prostaatkankertjes zich niet door afschepen."Je dramatiseert op onuitstaanbare wijze. En het zou me niets verbazen als je krenterig bent met Morfine. Verder redt je geen of maar heel weinig levens en ruineer je een veelvoud."

De mensen in de wachtkamer schuiven ongemakkelijk op hun stoel. Ricardo houdt de sitatie nauwlettend in de gaten.

"Laat me nu met rust wil je, je ziet ik heb een wachtkamer vol prostaatkankerpatienten."

"Gezonde mannen zult u bedoelen, waar u grote aantallen incontinentie-, impotentie- en strictuurpatienten van gaat maken of al van hebt gemaakt, snerpt Boukje die ineens naar voren schiet, dit dan nog afgezien van hartinfarcten en longembolieen die u veroorzaakt en die fataal kunnen aflopen."

Overrompeld door zoveel expressiviteit zegt Speerpunt:
"Zeg klein bijdehandje, je hebt zeker nog nooit van Active Surveillance gehoord, he."

Harm lacht hem hierop recht in z'n gezicht uit: "over die kafkaeske Polizeiterm is al een halve blog over volgeschreven. Uiteindelijk gaat de helft tot een derde binnen 5 jaar alsnog onder het mes en wordt van de andere helft de prostaat kapotgeprikt door al je blinde herhalingsbiopsieen.

Speerpunt snelt nu de spreekkamer in, smakt de deur hard achter zich dicht en pakt direct de telefoon.
"Ja, Speerpunt hier, graag snel Security op de UroMax poli, ik heb hier een gevaarlijke gek met twee agressieve allochtone hangjongeren."

(wordt vervolgd)

2010-02-05T10:42:00.000+01:00

Liefdevol Castrerend

George Berger in reactie op Prostaatkankertjes, mammobielkankertjes, heupjes en knietjes:
"The Prostate Police State uses techniques to get you to think that it's main goal is to help you."

Welke techniek? Hun techniek is wat ik zou willen noemen "liefdevol castrerend". Dit een is een bekend thema in de literatuur waarin vrouwen door overmatige zorgzaamheid iedere lust bij hun partner wegnemen. In de Urologische Politiestaat zien we een dergelijke pathologische zorgzaamheid maar hier is het begrip castratie niet soft maar hardcore: Meer dan de helft van mannen de een RP of radiotherapie ondergaan worden impotent.

Het meest beangstigende is dat wereldvreemde types als Herr Doctor Fritz Schreibtisch en Professor Pensioenplan ook nog eens werkelijk denken dat ze de patient een dienst bewijzen. Wie mijn commentaren over de ERSPC goed gelezen heeft weet dat 48 man behandeld moeten worden om na 9 jaar 1 sterfgeval te voorkomen. Dit constateren de onderzoekers zelf ook, maar zonder enige schaamte en als een matter of fact. De letselschade de 48 man aangedaan verdringen ze uit hun bewustzijn en ze fixereren zich op het ene leven dat ze (volgens hun rammelende statistieken) gered hebben. Zonder enig mededogen of bescheidenheid. Op hun patserige congressen presenteren ze, stijf van de adrenaline, hun miezerige eenzijdige modelberekeningen voor een gezelschap hielenlikkers en robotfabrikanten en wordt stelselmatig de debet zijde weggemoffeld. We wachten nog steeds op de Quality of Life study. (what's in a name!!)

Van de overheid als beschermer van het individu tegen deze Verbrecher hoeven we niets te verwachten. De ambtenaren van de Gezondheidsraad en VWS lopen aan het handje van Pensioenplan en vlijen zich met de gedachte dat ze deel uitmaken van een innovatief gezelschap. Wat we hier zien is een corporate/governmental swindle die verkocht wordt als zorg. Ook de NOS heeft zich voor het karretje laten spannen.

Dan nog iets. Het PSA-gebeuren is een internationale zaak en niet alleen een Nederlandse kwestie. Maar vergis je niet, het pushen en populariseren van PSA in Europa heeft z'n oorsprong in Rotterdam. Onder de dekmantel van Wetenschappelijk Onderzoek en ondermeer gesubsidieerd door het KWF overspoelt het ERSPC sinds het begin van de 90er jaren de medische vakpers met masserende artikelen gedompeld in een sfeer van "hoop en innovatie". Bijna steevast eindigen ze met de opmerking dat meer onderzoek nodig is. Dus let op, elke keer dat je de collectebus van het KWF vult verdwijnt een groot deel van je geld in de zakken van het Politbureau.

2010-02-03T15:33:00.007+01:00

Prostaatkankertjes, mammobielkankertjes,
heupjes en knietjes

Wie controleert de fancyprodukten en derivaten van de prostaatkankerindustrie? Er is maar 1 klein toezichthoudertje en dat is PSA Prostaatkankertjes.

Drs Goedkeuring die hiervoor officeel is aangesteld zit meestal op schoot bij Professor Pensioenplan maar ligt nu waarschijnlijk in de zon op Tenerife op kosten van Intuitive Surgery in afwachting van de Quality of Life studie van Herr Doctor Schreibtisch. Deze emeritus hoogleraar heeft het nu echter te druk met het promoten van een lagere PSA afkapwaarde, noodzakelijk om de voeding van de robots op peil te houden.

De urologen geven de voorkeur aan zelfregulering. Dat past het beste bij vrije marktwerking, vinden ze. Zeer tot ongenoegen van de huisartsen die moe worden van de nietszeggende gesprekken die ze moeten voeren over PSAtjes en op hun lippen bijten als ze moeten dealen met de aftermath van alle urologische bedrijvigheid. Hun praktijken lopen steeds voller met incontinente en impotente mannen. Ze zijn machteloos tegen PSA, wat moeten ze beginnen tegen patienten die op de NOS van een professor horen dat met deze eenvoudige bloedtest de sterfte aan prostaatkanker met tientallen procenten verminderd kan worden? Net als PSA Prostaatkankertjes wachten ze op de Quality of Life studie. Pas dan kunnen ze als beroepsgroep met een standpunt komen.

Meer in het algemeen nog dit. In de geliberaliseerde zorg, ik heb een bloedhekel aan het woord zorg in dit verband, gaat het het er niet om mensen beter te maken. Dat kan ook niet want de mensen hebben geen symptomen. Het zijn clienten met een aangepraat risicoprofiel op grond van statistieken die nog veel slechter zijn dan die van het IPCC. Ik reken hiertoe niet alleen PSA Prostaatkankertjes, maar ook vele mammobielkankertjes evenals het merendeel van de heupjes en knietjes. Het is geen toeval dat juist deze etiketziektes het geliberaliseerde circuit domineren. De clienten zijn niet ziek, dat is wel zo clean. Het maakt ook dat de "zorg" makkelijk ingepland en georganiseerd kan worden. Het zijn hapklare brokken voor zorgmanagers die met slogans als 30% sterftereduktie, 20% minder ligdagen, 10% kwaliteitsverbetering en 5% innovatie goed uit de voeten kunnen.

Het afhandelen van de letselschade van de vaak heftige ingrepen van deze geliberaliseerde zorg komt echter voor rekening van het klassieke circuit dat tegelijk ook nog eens verdrongen wordt door het beslag aan middelen. Dit is net als in de bankensector een vorm van bail out van op hol geslagen fantasieen. Een aardig deel van de 35 miljard Euro bezuinigingen die we binnenkort voor de kiezen krijgen kan gehaald worden door het aanpakken van deze op drift geraakte marktgeneeskunde.

2010-01-18T16:40:00.004+01:00

Lucratieve handel in een groeimarkt

Het gaat goed met de prostaatkankerindustrie. Op de ERSPC site zijn de data inmiddels zodanig gemasseerd dat vroege opsporing en behandeling van een prostaatkankertje nu al 30% sterftevermindering oplevert (in werkelijkheid is dit maar 0,1%, zie hier. Nog meer cijfertjes hier). In de slipstream van dit gefabiceerde nieuws worden de robots uitgerold. Onlangs is weer een nieuwe robot geplaatst waarmee het totaal in Nederland nu op 10 komt. Met dit aantal kunnen per jaar zo'n 2000-3000 prostaatoperaties worden uitgevoerd.

De robotoperatie heeft als voordeel dat er preciezer geopereerd kan worden waardoor er minder weefselschade en bloedverlies optreedt met als gevolg dat de patient na 1 of 2 dagen weer naar huis kan in plaats van na een week zoals bij een open prostatectomie. Opschepperijen over minder incontinentie en impotentie hier en hier zijn oncontroleerbaar en worden niet bevestigd door analyse van gepubliceerde series.

Er moet wel eerst wel flink geinvesteerd worden. Een robot kost 1,5 miljoen euro en de servicekosten bedragen 150.000 euro per jaar. Dit bedrag wordt terugverdiend doordat de patient korter in het ziekenhuis hoeft te verblijven. Maar dan moet er wel volume gemaakt worden, liefst door volcontinu te opereren.

"De aanschaf van de Da Vinci is voor de Alysis Zorggroep een investering in de kwaliteit van zorg. Gert de Bey, voorzitter van de Raad van Bestuur, licht toe: Rijnstate is een topklinisch ziekenhuis waarin opleiding en innovatie hoog in het vaandel staan. We streven ernaar voorop te lopen bij medische ontwikkelingen. Bij alle innovatievraagstukken wegen we het te investeren bedrag af tegen de verbetering van de zorgkwaliteit. In het geval van de robotchirurgie blijkt heel duidelijk dat de investering de kwaliteit van zorg en dus het belang van de patiënt ten goede komt. Onze investering is bovendien mogelijk doordat zorgverzekeraars voor een operatie met Da Vinci een passende vergoeding ter beschikking stellen.”

Het gaat ongeveer zo. Een professor beweert dat de sterfte aan prostaatkanker met 30% vermindert door vroege behandeling. Een econoom rekent uit dat bij aanschaf van een robot na afschrijving en verrekening van kosten bij 200 RP's het break even point bereikt wordt en daarna forse winsten. Een zorgmanager noemt deze combinatie van kwaliteitsverbetering en kosteneffectiviteit innovatieve topklinische zorg. Na afspraken over de verdeling van de winst financieert een verzekeringsmaatschappij de hele mik. Dit is voor alle partijen een lucratieve handel en gezien het enorme potentieel nog niet aangeboorde aan prostaatkankertjes een echte groeimarkt.

2009-12-16T11:37:00.007+01:00

Vissen in een overvolle vijver

Hoe kun je weten hoe vaak prostaatkanker voorkomt? Door obducties.

Er is een gigantisch reservoir prostaatkanker. Sakr vond bij 249 obducties van mannen tussen de 20 en 70 jaar die niet aan urologische oorzaken overleden waren in 2%, 29%, 32%, 55% en 64% van de gevallen een prostaatkankerje bij respectievelijk de 20ers, 30ers, 40ers, 50ers en 60ers. Soos vond bij 149 obducties van mannen tussen de 18 en 95 jaar ook overleden door niet-urologische oorzaken in 0%, 15%, 27%, 32%,50%, 65% en 87% van de gevallen een prostaatkankerje bij respectievelijk 20ers, 30ers, 40ers, 50ers, 60ers, 70ers en 80plussers. Dit zijn 2 bijzonder grondige studies waarbij de prostaat met een microtoom systematisch in coupes met een onderlinge afstand van 3 tot 5 mm werd gesneden en waarvan alle coupes onderzocht werden op prostaatkanker.

Het ERSPC hengelt in deze propvolle vijver vanaf een PSA afkapwaarde van 3 ng/ml. Dit gebeurt met blinde biopsieen en levert een kankertjesvangst op bij 8,2% van de mannen. In het amerikaanse PCPT onderzoek werd gebiopteerd ongeacht het PSA. Hier was de opbrengst 22%. Geprojecteerd op de obductiecijfers in de leeftijdsgroep van 55 tot 70 jaar is de vangst in de ERSPC en PCPT grofweg respectievelijk een zesde tot bijna de helft van het aanwezige potentieel.

Het ERSPC hanteert de PSA afkapwaarde van 3 ng/ml als grens voor overgegaan wordt op een biopsie. De bedoeling is ondermeer om zo te voorkomen dat teveel ongevaarlijke tumortjes gevonden worden. Verder houdt het ERSPC het Gleason =>7 criterium aan voor scheiding van "insignificante" (dwz advies is Active Surveillance, Waakzaam Afwachten) en "significante" tumortjes (dwz advies is operatie of bestraling).

Door tegelijk een PSA >3 als indicatie voor biopsie en een Gleason =>7 als indicatie voor behandeling te stellen komt dit protocol met zichzelf in de knoop. Met dit protocol mist het ERSPC grote aantallen tumortjes die men wel graag gevonden had. In deze PCPT tabel is te zien dat bij een PSA van minder dan 1, 1-2 en 2-3 respectievelijk 9%, 13% en 21% van de tumortjes in deze ranges een Gleason 7 of hoger hadden. Weliswaar is bij een afkapwaarde van 3 het percentage tumortjes met een Gleason 7 of hoger 30%, maar dit verschil lijkt me niet hoog genoeg om op grond daarvan een bepaalde PSA waarde als limiet voor "normaal" te rechtvaardigen. Dit dan nog afgezien van het feit dat PSA metingen ook nog eens onnauwkeurig zijn en de Gleasonscore van de biopsie in de helft van de gevallen verkeerd is. Troostelozer is moeilijk voor te stellen.

Ik zal natuurlijk de laatste zijn biopsieen ongeacht PSA (zoals in PCPT) te propageren maar als het ERSPC zichzelf serieus neemt en ieder individu als gelijke beschouwt dan schrapt het afkapwaardes voor screeningsdoeleinden. Dit gaat natuurlijk niet gebeuren. Het zou betekenen dat grofweg 1 op de 5 mannen (22%) onder behandeling gesteld moet worden vanwege prostaatkanker dwz Waakzaam Afwachten ( ook een vorm van behandeling) of operatie of bestraling. Dit zou een ontwrichtende werking op de samenleving hebben. En dan nog weet men uit bovengenoemde obductiestudies dat de helft van de tumortjes gemist worden.

Terug naar de 8,2% prostaatkankertjes bij de ERSPC screening. Dit is nog altijd gigantisch veel. Om een perspectief te geven, bij borstkankerscreening wordt maar bij 0,5% van de vrouwen borstkanker vastgesteld. De kosten om deze kankertjes te blijven volgen, te evalueren en te behandelen zijn niet te becijferen. De behandelingsresultaten spreken bepaald niet tot de verbeelding. Om 1 sterfgeval te voorkomen moeten 48 andere mannen onder behandeling gesteld worden. Over de letselschade ten gevolge van deze behandelingen hebben we tot nu toe niets vernomen.

Vroege opsporing van prostaatkanker is een groteske onderneming die van duizenden gezonde mannen patienten maakt en die enorme kosten met zich meebrengt.

2009-12-10T16:15:00.001+01:00

Publicatie nog steeds in bewerking

Uit de stukjes van 8 en 17 november weten jullie dat ik al maanden smachtend zit te wachten op de zg ERSPC "Quality of Life studie". Vanaf 18 maart tot een week geleden stond op de ERSPC site: expected soon. Eergisteren keek ik op de ERSPC site en was expected soon ineens verdwenen. In plaats daarvan de opgewaardeerde sterftevermindering door screening van 20% naar 30%, waarnaar ik ook eerder refereerde. Verder een rechtvaardiging van de 3 ng/ml PSA afkapwaarde in de ERSPC trial, die zoals te verwachten vooral is ingegeven door efficiency overwegingen. Zie voor PSA afkapwaarden de tabel in het stukje van 25 november.

Ik mailde de ERSPC met de vraag hoe het nu zit met de Quality of Life study en ik kreeg terug dat de publicatie in nog in bewerking was en dat nog niet gezegd kon worden waar en wanneer gepubliceerd zou worden.

Ik heb eerder laten zien dat om 1 sterfgeval aan prostaatkanker te voorkomen 49 mannen met een prostaatkankertje behandeld moeten worden. Hoe groot de letselschade is aan sterfte, hartinfarcten, longembolieen, darmproblemen, incontinentie, en impotentie bij de 48 overbodige behandelingen is na bijna 6 maanden nog steeds niet bekend gemaakt. De enige reden die ik hiervoor kan bedenken is dat de kwaliteit van het ingestuurde manuscript niet goed genoeg gevonden wordt voor publicatie en dat alle "bewerkingen" na 18 maart ook weer afgekeurd en teruggestuurd worden.

Verder hier een evenwichtige bespreking van de ERSPC trial, die veel van de conclusies die hier de afgelopen maanden werden getrokken bevestigt. In deze bespreking wordt ook getwijfeld aan de betrouwbaarheid van de sterftecijfers onder verantwoordelijkheid van het onafhankelijk genoemde Causes of Death Committee, die alleen op afstand en steekproefgewijs overlijdensverklaringen inziet en controleert.

2009-11-25T16:31:00.004+01:00

Cijfertjes

In het vorige stukje kwam ik met cijfermateriaal samengesteld uit de Prostaatwijzer en Tabel 3.2 van Prostaat Pensioenplan. Zowel in Prostaatwijzer als in Pensioenplan staan geen bronnen voor deze cijfers. Op Pubmed kan ik geen studies vinden als bron voor deze cijfers. Hiero een Amerikaanse studie waarin 5519 mannen van 55 jaar en ouder een biopsie kregen ongeacht PSA. Bij 22% werd een prostaatkankertje aangeprikt. Hierbij een tabel met kankertjes gestratificeerd naar PSA waarden.

PSA: range PSA's in ng/ml
n: aantal mannen met dit PSA
n%: % mannen met dit PSA
PK: aantal prostaatkankertjes
PK%: % prostaatkankertjes van range
PK%T: % prostaatkankertjes van totaal
G=>7: aantal met Gleason7 of hoger
G=>7%: % Gleason7 of hoger van range
G=>7%T: % Gleason7 of hoger van totaal

2009-11-17T17:52:00.007+01:00

Speciaal Beoordelingstraject

Hier een nieuw stukje proza van Professor P. Pensioenplan:

Ik heb meegedaan aan de ERSPC studie maar was uitgeloot voor screening….wat nu?

Veel mannen op onze polikliniek hebben gehoor gegeven om mee te doen aan de screeningstudie enkele jaren geleden. Daarvan kreeg de helft te horen dat zij uitgeloot waren voor verdere screening. Nu zij horen dat screening hen wellicht een voordeel had opgeleverd, zullen zij zich afvragen of ze zich alsnog moeten laten screenen. Indien iemand jonger is dan 70 jaar, dan valt dat te overwegen. In overleg met het ministerie bereiden wij momenteel een speciaal beoordelingstraject voor juist die mannen voor die deel uitmaken van de controle groep van de screeningstudie. Daarom vragen wij die mannen nog even te wachten op ons bericht daarover. Indien iemand toch eerder zich wil oriënteren op een screening, dan raden wij aan toch eerst de informatie van de prostaatwijzer te lezen. Daarna zijn zij hartelijk welkom op onze polikliniek om verder op hun verzoek in te gaan. Wij stellen daarvoor een speciaal spreekuur in, waarbij het mogelijk is om dezelfde dag een bloedtest te ondergaan, als ook indien daartoe besloten wordt, een prostaatbiopsie. Het telefoonnummer van onze polikliniek op kantoortijden is: 010-7040146.

Wij zijn blij dat na zoveel jaren werk er nu meer zicht is hoe om te gaan met prostaatkanker. Veel informatie over ziekte en behandeling vindt u op onze website van onze afdeling, en ook in het patiëntenboek ‘Het Prostaat pensioen Plan’, dat u verkrijgen kunt aan onze polikliniekbalie. De afdeling Urologie blijft werken, zorgen en onderzoeken, en wij danken iedereen die daaraan bijgedragen heeft.

Prof. Chris Bangma
Afdelingshoofd Urologie

Nu er geen instroom van patienten meer is vanuit het ERSPC moet een nieuwe bron aangeboord worden om de onderzoekers van Urologie Dijkzigt bezig te houden. Wat ligt meer voor de hand dan hiervoor te tappen uit het datareservoir van 17500 man van de Rotterdamse ERSPC controlegroep? "Speciaal beoordelingstraject" doet het ergste vermoeden.

Als voorschot op de onderhandelingen met het ministerie kan wie wil al op een speciaal spreekuur terecht, bij voorkeur na raadpleging van de Prostaatwijzer. Wie z'n PSA op Prostaatwijzer 2 invult krijgt bij een PSA van respectievelijk minder dan 1, 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9 en 10 ng/ml de volgende kansen op een prostaatkankertje terug: 3%, 6%, 12%, 17%, 21%, 26%, 29%, 33%, 36%, 39% en 42%. In tabel 3.2 van Prostaat Pensioen Plan is te lezen dat 36% van de mannen een PSA van minder dan 1 heeft, 31% een tussen de 1 en de 2, 13% tussen 2 en 3 en 20% tussen de 3 en 10. Als je deze percentages proportioneel sommeert voor de hele groep met een PSA van onder de 10 (98% van de mannelijke bevolking tussen de 50 en 75 jaar) zou bij een gigantische 17,5% van de mannen prostaatkanker gevonden worden.

Ter vergelijking borstkankerscreening levert bij 0,5% van de vrouwen borstkanker op en zelfs dit wordt door critici al als overdiagnose gezien. De megapercentages in de spreadheets van Pensioenplan gaan over symptoomloze kankertjes die alleen op papier bestaan, maar niettemin in de real world betekenis krijgen door de psychische en fysieke stress van herbiopsieen, constroles en behandelingen.

Het wachten nog steeds is op de zg ERSPC "Quality of Life" studie die hopelijk inzicht geeft in de toegebrachte letselschade door screening. Ondertussen gaat Pensioenplan gewoon door en ronselt nu de mannen die de dans in eerste instantie ontsprongen met z'n speciale beoordelingsprojecten.

2009-11-08T11:52:00.002+01:00

Expected Soon

Ik heb de samenvatting van de ERSPC studie maar eens herschreven. Hier de volledige tekst. Zoals al eerder gezegd is deze studie maar de helft van het verhaal en is het wachten nog steeds op de andere helft waarin neveneffecten en kosten aan de orde komen, de zg Quality of Life Study.

ERSPC staat voor European Randomized Study of Screening for Prostate Cancer. Deze studie onderzoekt het nut van de PSA-test voor vroege opsporing van prostaatkanker en de geschiktheid van de PSA-test als basis voor een Bevolkingsonderzoek naar prostaatkanker, zoals het mammogram bij borstkanker.

Aan dit grootschalige onderzoek deden ca 160.000 mannen tussen de 55 en 70 jaar uit verschillende Europese landen mee. De helft van de mannen werd gescreend met PSA, de andere helft werd niet gescreend maar diende als controlegroep. Het verschil in sterfte aan prostaatkanker tussen beide groepen is een maat voor de effectiviteit van PSA-screening.

Door z'n grootte is dit een belangrijk onderzoek. Overlegorganen, zoals in Nederland de Gezondheidsraad, zullen op grond van deze studie en de binnenkort te publiceren Quality of Life Study advies uitbrengen over het al dan niet invoeren van landelijke PSA-screening. De coördinatie van dit onderzoek staat onder leiding van Herr Dr Fritz van de Afdeling Urologie van het Erasmus Medisch Centrum Rotterdam (hoofd Professor P. Pensioenplan)

Een deel van de 9-jaars resultaten werd op 18 maart gepubliceerd in het New England Journal of Medicine en hier herhaaldelijk besproken. Dit is het deel dat gaat over de effectiviteit van screening in termen van sterftevermindering. Deel 2 zal over neveneffecten en kosten van PSA screening gaan maar is nog steeds niet verschenen.

Resultaat Deel 1: de 9-jaars sterfte aan prostaatkanker was in de screeningsgroep en controlegroep respectievelijk 0,29% (214/72890) en 0,36% (326/89353). Een absolute sterftevermindering van 7 per 10000 mannen. De onderzoekers spreken eufemistisch van een 20% relatieve sterftevermindering (100- 0,29/36). De totale sterfte (alle doodsoorzaken) nam niet af. Dit wordt alleen terloops vermeld in de tekst zonder getallen. De totale sterfte van een groep mannen tussen de 55 en 70 over een periode van 9 jaar bedraagt circa 15%.(bron CBS)

In de screeningsgroep werd bij 8,2% (5990/72890) van de mannen prostaatkanker gediagnostiseerd, in de controlegroep 4,8% (4207/89353). Voor 7 (36-29) minder sterfgevallen per 10000 man werden er in de screeningsgroep 340 (8,2-4,8) mannen meer behandeld dan in de controle groep. Hieruit volgt dat circa 48 op de 49 (340/7) mannen met een prostaatkankertje na een periode van 9 jaar geen nut heeft van vroege ontdekking en behandeling.

Hoe vaak en in welke mate letselschade (impotentie, incontinentie, stricturen, stralingsschade) en behandelcomplicaties (thrombose, embolieen, hartinfarcten) bij deze 48 mannen is opgetreden om 1 man langer te laten leven moet Deel 2 uitwijzen. Deel 1 en deel 2 geven samen een zg "kosten/baten plaatje" waarover de Gezondheidsraad dan kan gaan vergaderen. Alleen als deze 49 man zich beter voelen na de behandeling zou het misschien zijn interessant naar kosten te kijken. Het omgekeerde is te verwachten alleen de omvang van de aangerichte schade is nog onbekend.

Dan nog iets. DE ERSPC publiceerde na het verschijnen van de NEJM studie diverse keren in European Urology. Het betreft hier vooral oncontroleerbare databewerkingen van subgroepen, waarvan een van de resultaten was dat er geen 20% maar eigenlijk 30% sterftereduktie was. European Urology is een speeltje van de ERSPC en wordt vrijwel uitsluitend geschreven en gelezen door leden van ERSPC commissies en comitees. Een tijdschrift met een junk status. ERSPC Media Org is zich hiervan bewust en plaatst op haar site geen verwijzingen naar publicaties van dit tijdschrift. Alleen als ERSPC de Quality of Life Study in het NEJM, de Lancet of Cancer (zg Peer Reviewed Journals) geplaatst krijgt heeft de publicatie waarde. Blijkbaar loopt dit niet lekker want al sinds 18 maart vermeldt de ERSPC site over de publicatie "Expected soon".

2009-10-05T16:18:00.004+02:00

30% is maar 0,1%

Hier dan toch de conclusie van de studie die ik hier op 7 september probeerde te bespreken, maar waarin ik jammerlijk faalde omdat de rekenkundige toverformules om tot die conclusie te komen me boven de pet gingen. Conclusie: 30% sterftevermindering bij mannen die daadwerkelijk een PSA laten doen (na correctie voor non-attenders en non-compliars). Dat is dus behoorlijk meer dan de 20% van de officiele ERSPC studie. Meer daaroverover hier. Maar wat betekent die 30%? De sterfte van de deelnemers in de controlegroep aan prostaatkanker was 0,36%. Dit betekent dat een man die een PSA test laat doen een kans heeft van 0,25% (1-0,3*0,36) om aan prostaatkanker te sterven, een vermindering van 0,1%, tegenover een man die geen PSA test laat doen. Het lijkt heel wat als je spreekt over percentages sterftevermindering, maar deze zijn zonder betekenis bij zulke lage absolute sterftecijfers als bij prostaatkanker. Dit dan nog afgezien van de rekenkundige manipulaties om tot die 30% te komen.

2009-09-14T12:25:00.001+02:00

Even terugschakelen

Voorlopig even geen wekelijkse PSA Prostaatkankertjes meer. Als zich een nieuw feit aandient of een nieuw gezichtspunt dan laat ik zeker van me horen, maar op dit moment niet met de regelmaat van iedere week. Stay tuned...

2009-09-07T11:22:00.003+02:00

Too much

Deze week heb ik me blind gestaard op de volledige tekst van "Prostate Cancer Mortality Reduction by Prostate-Specific Antigen-Based Screening Adjusted for Nonattendance and Contamination in the European Randomised Study of Screening for Prostate Cancer (ERSPC)" Abstract hier. Nonattendance betreft mannen die ingeloot waren in de screeningsgroep maar die zich NIET lieten screenen. Contamination betreft mannen die ingeloot waren in de controlegroep maar die zich buiten het protocol om via de huisarts WEL lieten screenen. De percentages Nonattendance (24% gemeten) en Contamination (15% geschat door onderzoekers) zijn zo hoog dat een zinvolle vergelijking tussen beide groepen uiterst problematisch wordt. De onderzoekers proberen de vervuiling van beide onderzoeksgroepen in deze studie weg te masseren met statistische construkties die dermate gekunsteld zijn en berusten op zoveel complexe aannames en extrapolaties dat ik er gestoord van werd. Zo gestoord dat PSA Prostaatkankertjes deze keer niet in staat is een kritische bespreking van deze studie op enigszins leesbare wijze te verwoorden en zo plat geslagen dat ook een luchthartig betoog over deze studie er deze keer niet inzit.

2009-08-31T11:12:00.003+02:00

11 pagina's zelfbevrediging,
5 pagina's misleiding

We gaan verder met onze droeve plicht....

Toen ik op 18 maart klaar was met het NEJM artikel bleven er nog zoveel vragen over dat ik blij was dat er nog een flink supplement (klik op supplementary material rechterkolom) bijgevoegd zat van 16 pagina's. Hierin zou ik ongetwijfeld data vinden die in het artikel zelf ontbraken. Ik open de PDF. Op pagina 1 staat: "Supplementary Appendix. This appendix has been provided by the authors to give readers additional information about their work." Hoera, precies waar ik naar op zoek was.

Snel naar pagina 2, appendix 1, dit begint met dankbetuigingen aan een lijst van Rotterdamse medewerkers van het ERSPC, ik scroll naar beneden maar de lijst loopt nog steeds door. Dan naar pagina 3. Halverwege deze pagina zijn alle Rotterdammers bedankt, dan komt Belgie. Ik scroll naar beneden, de lijst loopt door. Hmm. Inmiddels ben ik op pagina 4, waarop nog een Belg en vervolgens worden medewerkers uit Zweden en Finland bedankt. Wat is dit? Verder naar pagina 5 vol met namen uit Italie, Spanje en Zwitserland. Pagina 6 nog een paar Zwitsers en Engelsen tot halverwege de pagina. He, he, dan nu graag de Additional Information. Pagina 7, appendix 2, een hele pagina met subsidierende instanties en sponsors. Pagina 8, appendix 3, taak, doelstellingen en plichten van het Pathologie Comité plus 4 referenties van publicaties. Ik trok de abstracts na die ook weer gingen over taak en doelstellingen van het comite of anderszins irrelevant waren, behalve 1 met het verbijsterende resultaat dat het percentages Gleason 8 en hoger in de verschillende landen varierde tussen 2 en 11%. Waarom geen commentaar of toelichting hierop op pagina 8? Pagina 9: Lijst van leden van het Pathologie Comité. Pagina 10, appendix 4, Medisch Ethische Goedkeuringen per land. Opsomming van namen en codenummers van de verschillende toezichthouders. Pagina 11: vervolg lijst toezichthouders.

In plaats van meer informatie te geven over hun werk hebben de onderzoekers nu 11 pagina's lang alleen maar over zichzelf gepraat en elkaar en hun sponsors bedankt. Er resten nog 5 pagina's.

Pagina 12, appendix 5. Tabel 1A. Dit is een in wezen vergelijkbare tabel als tabel 1 in het NEJM artikel, alleen zijn hier ook mannen boven de 70 meegenomen en tussen de 50 en 55 jaar. Deze leeftijdsgroepen maken echter geen deel uit van de ERSPC onderzoeksgroep. Na een tabel 1A verwacht je nog een tabel IB, maar die komt niet. Pagina 13, appendix 6, tabel A, T stadium distributie en Gleason score distributie, deze keer wel van de onderzoeksgroep. T stadium onbekend bij 11% in de screeningsgroep en 25% in de controlegroep, Gleasonscore onbekend bij respectievelijk 19% en 36%. De onderzoekers noemen dit "not yet in database". Dit is de bloody limit. Na 31 december 2003 werden geen nieuwe deelnemers meer gerecruteerd. Na ruim 5 jaar nog steeds niet in de bestanden?? Pagina 14, tabel B. Dit is zielig. De T stadia worden nu gecorrigeerd voor de onbekende gevallen "assuming similar stage distribution for missing cases" Waarom zouden we dit aannemen? De Gleason scores worden dan weer niet gecorrigeerd, wat inconsequent is. Het zou me niet verbazen als dit gewoon vergeten is in dit document dat sterk de indruk maakt met grote haast op het allerlaatst in elkaar geflanst te zijn. Pagina 15, appendix 7, tabel behandelingen per onderzoeksarm, zonder toelichting. Zoals in alle tabellen weer gepoolde data waar hier nog bijkomt dat de verschillende behandelingen, in totaal 8, niet gestratificeerd zijn naar T stadium. Je zou hier kunnen spreken van dubbel gepoolde data, een cijferbrij zonder betekenis. Wel van betekenis is dat ook in deze tabel weer het soort behandeling onbekend is in screeningsgroep en controlegroep in respectievelijk 12% en 27%. Pagina 16, vals 2 koloms tabelletje over sterfte binnen 30 dagen na diagnose per onderzoeksarm, zonder toelichting. Sterfte screeningsgroep 13, sterfte controlegroep 23. Hier gaat een misleidende suggestie van uit. De sterfte in de screeningsgroep is direct na randomisatie bij diagnose van een PSA Prostaatkankertje, de sterfte in de controlegroep kan vele jaren later optreden bij een klinische diagnose. Sterfte binnen 30 dagen in de screeningsgroep. Dit is sterfte bij van de straat geplukte mannen die niets mankeerden. Wat kan dit anders zijn zijn dan sterfte aan de complicaties rond een RP?

Denken ERSPC-Media.Org en de onderzoekers indruk te maken met hun Kremlin-achtige supplement? Waarschijnlijk wel. In plaats van een helder stuk te presenteren met overzichtelijke datapresentatie en bespreking zodat de lezer zich een oordeel kan vormen, is er alles aan gedaan de lezer te ontmoedigen. Dat geldt zowel voor de publicatie als het supplement. Ze lijken erop te gokken dat door zo onleesbaar mogelijk te schrijven, de lezer plat te bombarderen met comités, commissies en stuurgroepen, deze murw geworden vanzelf wel afhaakt en hun conclusies voor zoete koek aanneemt. Zo niet PSA Prostaatkankertjes. We wachten verder vol geduld op de zg "Quality of Life" publikatie die dit fijne gezelschap nu al 5 maanden lang belooft. In de tussentijd scherpen we de messen.

2009-08-24T08:09:00.005+02:00

Hap smaakt naar niets

PSA Prostaatkankertjes zit de laatste afleveringen wel vol lering, maar met erg weinig vermaak. Vandaar een kleine dosis Ricardo aan het eind van dit nogal zware stukje.

Wat doet de ERSPC? Versnipperd onderzoek bundelen en vervolgens het gebundelde onderzoek weer verknippen in deelonderzoeken. Zo ook "Screening and Prostate-cancer Mortality in a Randomized European Study (SS)". Snippers uit 8 landen worden in elkaar geassembleerd en het resultaat wordt "Europees" genoemd. In plaats van het hele Europese verhaal dan in 1 keer te vertellen, wordt vervolgens het essentiele zg Quality of Life gedeelte (lees: letselschade) eruit geknipt. Pourquoi? Hoe meer publicaties, hoe meer punten, hoe hoger de ranking van Urasmus, hoe meer paarden voor de professors.

Hoe lang gaat het duren? Herr Doctor Fritz en Professor P. Pensioenplan kondigen nu al 5 maanden via ERSPC-Media.Org aan dat "Quality of Life" binnenkort gepubliceerd wordt. Als alles meezit misschien dit najaar, maar dan zijn velen SS van 18 maart misschien al weer vergeten of moeten ze opnieuw het archief in om het artikel inclusief bijlagen er weer bij te halen. In ieder geval wordt door het rekken de oordeelsvorming over de kunstmatig gescheiden publicaties verder bemoeilijkt.

Nu dan naar de gepubliceerde snippers van SS. Full text hier, meer over de afzonderlijke landen hier. In Rotterdam was de oorspronkelijke indicatie voor een biopsie een PSA> 4 ng/ml en/of een afwijkend rectaal toucher, halverwege verdween het rectaal toucher en werd de PSA afkapwaarde verlaagd naar 3 ng/ml. In Nederland en Belgie werden tot 1994 haalbaarheidstudies gedaan. De Belgische studies werden meegenomen in het grote onderzoek, de Nederlandse niet. In Belgie was een "positieve PSA" tot 1996 10 ng/ml, daarna 3 ng/ml. In Finland was 4 ng/ml positief maar mannen met een lager PSA en een f/t ratio van minder dan 16 kregen wel weer een biopsie. In Italie was de afkapwaarde ook 4 ng/ml maar kregen mannen met een PSA tussen de 2,5 en 4 ng/ml een rectaal toucher en bij afwijkingen daarbij alsnog een biopsie. In 6 van de 8 landen was het screeningsinterval 4 jaar, maar in Zweden 2 jaar en in Belgie 7 jaar.

Tabel 1: Percentages "positieve PSA's" in Nederland, Belgie. Zweden, Finland, Italie, Spanje en Zwitserland waren respectievelijk 22,3, 16,3, 18,5, 11,3, 11,1, 19,2 en 20,7. Waarom 2x zoveel positieve PSA's in Nederland als in Italie? Percentages gevonden prostaatkankertjes in de screeningsgroep respectievelijk 10, 8,4, 11,8, 7,8 , 3,9, 6,4 en 7,1. Kunnen de verschillen misschien toelicht worden? Sterfte aan prostaatkanker in de afzonderlijke landen? Niet in tabel 1, niet in een andere tabel, niet in de tekst, niet in de bijlagen. Waarom mogen we dit niet weten?

Wat voor een screening? Op z'n Rotterdams, op z'n Italiaans, of op z'n Fins? Met een Zweedse follow-up, een Belgische of een Spaanse? Net zoals bij prostaatkankertjes gevonden "outside screening protocol" uit het vorige stukje krijgen we geen analyse of toelichting wat je bij zulke grote nationale verschillen wel zou verwachten. De hele mik gaat zonder commentaar in de grote mixer maar de gehomogeniseerde 20 % resultaathap smaakt naar niets. Of in jargon: een meta-analyse van gepoolde data.

Dan komt Ricardo de werkkamer binnen en ploft op de bank. "Wat ik van mensen van jouw soort niet begrijp is dat jullie maar blijven praten, schrijven en discussieren terwijl ik met 1 bom onder Urologie Dijkzigt het hele zaakje zo kan beslissen." PSA Prostaatkankertjes: "Je weet dat ik niet van dit soort taal hou, allereerst vallen er dan onschuldige slachtoffers maar ten tweede zal ERSPC-Media.Org er dan met de Nationale Postcodeloterij Show voor zorgen dat het herbouwde Urologie Dijkzigt 2x zo groot wordt."

2009-08-17T08:28:00.005+02:00

Weggemoffeld

Aanvulling 22/8
Volledige tekst en bijlagen

Aanvulling 20/8
In Bijlage 5, tabel 1a, zie ik nu, wordt de frase "Outside Screening Protocol" niet gebruikt maar in plaats daarvan "Interval en Non Attender" Non attenders zijn mannen die screening weigerden maar bij wie in de periode tussen 2 screenings wel een prostaatkankertje werd gediagnostiseerd. Deze hadden we over het hoofd gezien. De 1755 zijn dus samengesteld uit een onbekend aantal mannen met een interval carcinoom, een onbekend aantal mannen met een afwijkend rectaal toucher tijdens screening, een onbekend aantal mannen met een "Positief PSA" maar een negatieve biopsie en een onbekend aantal Non Attenders.

In tabel 1 van de ERSPC publicatie in het New England Journal of Medicine staat dat 1755 van de 5990 gevonden tumoren in de screeningsgroep ontdekt werden "outside the screening protocol". Dit is bijna 30%. Je zou mogen verwachten dat bij een zo hoog percentage hieraan in de bespreking van de resultaten ruime aandacht besteed zou worden, maar hierover geen letter, zelfs niet in de bijlagen.

Outside the screening protocol (OSP) betekent dat huisartsen of andere artsen deze tumoren buiten de 4 jarige ERSPC controles op het spoor kwamen. Een deel van deze tumoren zullen intervaltumoren zijn geweest. Hieronder moet men tumoren verstaan die op het moment van screening niet aan het licht kwamen vanwege een PSA lager dan de afkapwaarde, maar die zo snel groeiden dat ze al symptomen gaven voor het moment van de volgende 4 jaarlijkse controle. Juist deze tumoren met korte verdubbelingstijden zou men vroeg willen onderscheppen, maar daarvoor is 4 jaarlijkse ERSPC-screening nu juist ongeschikt. Verder zullen er bij screening tumoren zijn gemist, niet omdat ze er niet waren, maar omdat binnen het ERSPC om efficiency-redenen bij een PSA kleiner dan 3 ng/ml geen rectaal toucher gedaan werd. Ook een deel van deze tumoren zal in de tussentijd door derden alsnog zijn vastgesteld.

Een ander deel van de OSP tumoren komt door een heel andere oorzaak bovendrijven. In de ERSPC werd in 75% van de biopsien vanwege een positieve PSA test geen tumor gevonden. Onder een "positief PSA" zoals de onderzoekers dit noemen, werd een PSA verstaan hoger dan de willekeurige (niet gedubbelcheckte) afkapwaarde van 3 ng/ml (in de meeste deelnemende centra, in sommige centra 4 ng/ml). 3 van de 4 mannen bleven dus zitten met een "positief PSA" maar geen aangetoonde tumor. De ERSPC-arts kon niet zeggen: "Gefeliciteerd, u heeft geen kanker", want een groot aantal tumortjes wordt door de blinde biopsie gemist (zie blinde biopsie hiernaast). Nader onderzoek naar een andere verklaring voor het verhoogde PSA, bijvoorbeeld prostatitis, laat staan behandeling hiervan, was er niet bij want dat stond niet in het protocol. Het enige dat de ERSPC-arts deze mannen te bieden had was een nieuw protocollair PSA na 4 jaar.

Het is goed voor te stellen dat een groot aantal mannen zich afgescheept voelde met deze afhandeling van hun "positieve PSA". Omdat ze van het ERSPC niet veel wijzer werden zullen velen naar hun huisarts zijn gegaan voor een antwoord op hun vragen. Parallel aan het officiele protocol ontstond zo een "PSA stress-circuit". In dit circuit zijn extra PSA's gedaan en bij stijgingen of om andere redenen biopsien waarbij tumortjes gevonden werden. Over het aantal PSA's en biopsieen via dit circuit weten we niets, wel dat dit circuit potentieel 3x zo groot is als het protocolcircuit en dat de daarin gevonden tumortjes deel uitmaken van de 1755 die opdoken in de nationale kankerregistraties.

2009-08-10T08:26:00.002+02:00

Fijne landgenoot

Opening van 1 van de hoofdpunten van het NOS journaal van 18 maart:"Screening op prostaatkanker vermindert de sterfte aan die ziekte met ruim een kwart. Dat blijkt uit een groot europees onderzoek onder leiding van een Nederlander" Uit de intonatie van de stem van de nieuwslezer klinkt iets van nationale trots. Even later komt onderzoeksleider Fritz Schröder aan het woord: "We zijn erg blij dat we voor het eerst hebben kunnen aantonen dat een eenvoudige bloedtest kan leiden tot een daling van de sterfte aan prostaatkanker."

Ruim een kwart minder sterfte aan prostaatkanker? Dat is spectaculair nieuws! Klopt het wat de nieuwslezer zegt? Op de NOS radio horen we Fritz Schröder (FS) diezelfde dag 2x 25% zeggen, hoewel hij zich de 2e keer moet herstellen van een verspreking waarbij hij eerst 20% noemt. De sukkeltjes van de NOS nemen de 25% kritiekloos over en openen het onderwerp ermee in het NOS journaal. Maar klopt het wat FS beweert?

In de screeningsgroep stierven 214 van de 78290 deelnemende mannen (0,29%) aan prostaatkanker, in de controlegroep 326 van de 89353 mannen (0,36%). Als de nieuwslezer had gezegd "Screening op prostaatkanker verlaagt de sterfte aan die ziekte van 0,36% naar 0,29%" dan was het nieuws wat minder spectaculair geweest. Weliswaar is dit een sterftevermindering van 20% (100-29/36) maar om met dit percentage te scoren bij een algemeen publiek zonder het noemen van absolute getallen, dwz 7 sterfgevallen minder per 10000 man, is volksverlakkerij. FS doet er bovendien nog 5% bij door rekenkundig te compenseren voor de 18% mannen die geen PSA wilden (in zijn vocabulaire "noncompliance"). Dit is wishful thinking, de werkelijkheid is nu eenmaal dat 18% van de genodigden weigerde mee te doen. Of wil FS z'n landgenoten soms gedwongen laten screenen?

Als bonus kregen we dan nog een rammelend rekensommetje. Bij 2500 sterfgevallen aan prostaatkanker per jaar worden bij een 25% sterftedaling door screening 625 levens gered (FS in audiofragment, NOS met powerpoint). Dit moet allereerst teruggebracht worden naar 500 (20%). Verder ging het in de ERSPC publikatie om mannen tussen de 55 en 70 jaar. De 20% kan niet zomaar op alle mannen losgelaten worden want mannen jonger dan 55 of ouder dan 70 werden niet gescreend. Het aantal geredde levens zal daarom stukken minder dan 500 zijn. Daartegenover staat een veelvoud van gehandicapte levens door behandeling (impotentie, incontinentie, stricturen). Wel praatjes over eenvoudige bloedtests, maar niets over letselschade. We wachten nog steeds op de zg ERSPC Quality of Life Study, die telkens weer uitgesteld wordt.

Op 18 maart tot 17.00 was nog niets bekend over de ERSPC publicatie, ook niet onder urologen of in de rest van de medische wereld. Precies op dat tijdstip verscheen de publicatie in de online versie van het New England Medical Journal en startte FS z'n presentatie op een groot urologen congres in Stockholm. Een uur later kwam de NOS al met een uitgebreide reportage met vooraf opgenomen materiaal. Een ongeevenaard succes voor ERSPC-Media-org maar tevens een dieptepunt in publieksvoorlichting.

2009-08-03T09:45:00.003+02:00

Gaan we dat pikken? 3
Laatste keer

Het was 4 uur. Ilse legde de telefoon van de haak. De verhoudingen binnen de Maatschap waren al slecht, na de geluidsopname was het absolute dieptepunt bereikt daar kon een gesprek weinig aan veranderen. Om overeind te blijven ging het er nu om het initiatief te nemen en te houden.

Het was tien over vier. Nu ging de semafoon. Ilse liet het ding 5 x afgaan. "Ik dacht dat we om 4 uur een afspraak hadden" "Sorry, ik heb een patient aan de telefoon. Als ik klaar ben kom ik, maar het kan nog wel even duren. Tot straks."

Ilse dacht na. Hoe realistisch was het te verwachten dat ze een experiment non-invasieve diagnostiek zou mogen uitvoeren na een presentatie hierover aan de NVU (niet ..., maar ...)? Totaal onrealistisch. De enige manier om dit experiment op wetenschappelijke wijze uit te voeren zou een serie moeten zijn met een groep patienten met PSADT's van minimaal 4 gedubbelcheckte PSA's over 8 maanden en tevens een positieve blinde biopsie. Al deze patienten ondergaan vervolgens een RP en dan wordt gekeken of en in hoeverre PSADT's van resp <2 href="http://psaprostaatkanker.blogspot.com/2009/06/out-of-box-16-diagostisch-schema-hier.html">diagnostische work-up staat in grote lijnen maar de onderbouwing moest preciezer verwoord worden. Er moet nog een prostatitis element in verwerkt worden, want je kan natuurlijk niet hebben dat prostatitis met IHT behandeld wordt. Een kuur van 3-4 weken antibiotica kan een sterk PSA verlagend effect hebben, hier en hier, en moeten nog een plaats krijgen in de diagnostische work up. Wat je ook van.... wil zeggen, ze zullen de presentatie in ieder geval zeer kritisch beoordelen. En dat is precies de bedoeling. De kritiek kan ik dan verwerken in het definitieve onderzoeksvoorstel. Dan weer een presentatie, weer aanpassingen en dan als alles meezit de drag met Drs Goedkeuring. Way too long. 2 rondjes ... is het maximum. Zou Soerabaya een optie zijn? Of Tokio? Toen ging de telefoon. Het was Professor Eugene Speerpunt...

NB
Dit was voorlopig de laatste "Gaan we dat pikken?". Ik ga het in de komende stukjes eerst over de ERSPC hebben. Later vat ik de draad weer op. Is inmiddels gebeurd, ga hierheen

2009-07-27T08:08:00.005+02:00

Gaan we dat pikken? 2
Spoedvergadering

Het was zondagavond. Er werd gebeld. Ricardo stond voor de deur. Ilse deed open. Ricardo liep met grote stappen de kamer in en plofte op een stoel. "Wat is er?" Ricardo zuchtte diep en speelde de geluidsopname af.

"Tada, tada, tada", neuriede Ilse, "Ik doe nu 50 biopsien per jaar, tegen mijn wil, plus 80 maakt 130 biopsien tegen mijn wil.Tada,tada, tada."
"En tegen mijn wil, ook niet onbelangrijk" voegde Ricardo er aan toe.
"Dat betekent dus morgenavond meteen een spoedvergadering van de Bijzondere Commissie." concludeerde Ilse. "Zorg dat er ook iemand van het Algemeen Bestuur komt, er zullen knopen doorgehakt moeten worden. En regel dat iemand Oma haalt en brengt."
"Mogen Harm en Boukje ook aanwezig zijn?" vroeg Ricardo.
"Ja, waarom niet, het is goed dat ze al jong weten waartoe Urologen in staat zijn."
Daar was Ricardo het helemaal mee eens.

De volgende dag. Ilse voelde een ruwe hand op haar schouder. Het was de hand van Rampsnijder. "Ah, daar heb ik je te pakken"
Onaangenaam verrast draaide Ilse zich om. "Eh...u heeft bloedspetters op uw witte jas", flapte ze eruit.
"Waar gehakt wordt vallen spaanders, grapte Rampsnijder, maar dat even terzijde, ik moet je dringend spreken over een paar reorganisatie maatregelen die de Maatschap van plan is te nemen, ik zie je graag om 4 uur op m'n kamer." Rampsnijder wilde al weer weglopen.
"Dan kan ik niet, ik heb om 4 uur een afspraak bij de kapper."
"Kan je die niet afzeggen?"
"Ja, dahag"
"Of na de kapper?"
"Dan ga ik naar yoga, het zijn trouwens flinke bloedspetters, zou je niet een andere jas aandoen?"
Ilse stond op scherp, Rampsnijder was nu op z'n hoede. "Wanneer komt het je dan uit?"
"Morgen om 4 uur?"
"Vooruit dan maar", zei hij alsof er niets aan de hand was, maar hij op haar gevatheid had hij geen grip.

"Met Huisvlijt"
"Hallo u spreekt met Ricardo van de Bijzondere Commissie Urologie, U kent me wel want ik was een van de 2 aanwezigen bij de biopsie."
"Ah ja, Ricardo, degene met het grote rechtvaardigheidsgevoel en actiebereidheid"
"Precies. Luister, er heeft zich iets voorgedaan waardoor er een Spoedvergadering is ingelast voor vanavond 8 uur en u wordt ook verwacht. Sorry dat het allemaal zo hals over kop gaat, de bedoeling was dat we u op de eerstkomende vergadering officieel zouden welkomheten met uitgebreid voorstellen etc, dwz relaxed weet je wel, maar dat is dus anders gelopen, u moet meteen aan de bak."
"Ik begrijp het, ik zal er zijn."

Aan de uitgeschoven eettafel van Ilse zaten Oma, de heer Huisvlijt, Ricardo, Socrates, Harm en Boukje en de heer Diplomatosama namens het Algemeen Bestuur.
"Ricardo kun je het geluidsfragment afspelen?" opende Ilse de vergadering. Toen het afgelopen was kon je een speld horen vallen. De stilte duurde ruim een minuut. Toen nam Ilse het woord.

"Een paar maanden geleden is besloten dat ik geen RP's meer zou doen maar in plaats daarvan intermitterende hormonale therapie (IHT) voor die gevallen waarvoor ik behandeling noodzakelijk achtte. Ik ben wel doorgegaan met biopsieen, pro forma dan, omdat ik geroyeerd zou worden door de NVU (niet Nederlandse Volksunie maar Nederlandse Vereniging voor Urologie) als ik zonder biopsieen IHT zou instellen. Voor IHT kan ik niet geroyeerd worden omdat de arts en patient vrij zijn in de keuze van behandeling en IHT weliswaar niet een gebruikelijke maar wel een reguliere en erkende behandeling is waarover wetenschappelijke publicaties bestaan. Met een biopsie ligt het anders, deze wordt beschouwd als noodzakelijk voor de diagnose kanker. Als ik gestopt was met biopsieen, me had laten royeren en toch doorgegaan was met behandelen van prostaatkanker op basis van PSADT en andere PSA derivaten dan zou ik vervolgens de Inspectie op m'n dak gekregen hebben. Dit zou naast allerlei vervelende persoonlijke consequenties een hoop heibel veroorzaken met ongetwijfeld media-aandacht waarbij heel makkelijk de ambonese gemeenschap weer op een negatieve manier in de publiciteit zou kunnen komen. Meneer Diplomatosama, zeg ik het zo goed?"

"Prima"

"Jullie hebben het gehoord, om die gerobotiseerde operatiefabriek van Speerpunt draaiende te houden wil Rampsnijder in mijn ziekenhuis de PSA afkapwaardes gaan verlagen, gaat mij daarvoor 80 extra biopsieen laten doen om vervolgens een bonus van 20% van de DBC op te strijken. No way, sterker nog ik doe helemaal geen biopsieen meer, ik stop ook met de 50 die ik nog deed. Dat dan betekent automatisch ook dat ik geen nieuwe prostaatkankerpatienten meer kan aannemen."

"Correct" merkte Diplomatosama op.
"Maar wat moet er dan met al die patienten gebeuren?" vroeg Boukje
"De meesten zijn hoe dan ook beter af want die kunnen dan ook niet meer geopereerd worden."
"Denk je niet dat Rampsnijder je dan de laan uitknikkert?" vroeg Huisvlijt
"Datzien we dan wel weer"
"Ach kind toch, wat doen ze je allemaal aan en dat terwijl je zo graag IHT zonder biopsie wil geven" verzuchtte Oma
"Wat ga je met de vrijgekomen tijd doen?" vroeg Socrates
"Een presentatie voorbereiden voor de Nederlandse Volks Unie, pardon Nederlandse Vereniging voor Urologie, waarin ik de waarde van de blinde biopsie ter discussie zal stellen met oa deze, deze, deze, deze, deze, deze, deze en deze studies teneinde dispensatie te krijgen in het kader van een goedgekeurd experiment."
"En vergeet ook deze , deze en deze over gemiste tumortjes niet" merkte Harm op. Oma klapte in haar handen om zoveel bijdehandheid, Huisvlijt stond versteld.
"Ricardo, jij nog vragen? Niemand nog vragen? Dan sluit ik de vergadering en zal ik zoals aangegeven morgen het gesprek met Rampsnijder ingaan.

Na afloop gingen Ilse en Huisvlijt bij Oma zitten. "Dag meneer Huisvlijt, wat geweldig dat u naar de vergadering gekomen bent, ik heb veel over u gehoord. Op dat moment kreeg Huisvlijt een rood hoofd. "Ah meneer moet blozen." "Meneer Huisvlijt bloost niet, hij heeft een vapeur." zei Ilse "Wat verschrikkelijk, excuus, excuus." Geeft niet mevrouw, ik heb er nauwelijks last van."

Ilse maakte er nu een eind aan. "Iedereen wegwezen nu, Harm en Boukje moeten naar bed en iedereen moet morgen weer vroeg op het werk zijn, behalve U meneer Huisvlijt. U kunt Oma naar huis brengen.

2009-07-20T08:13:00.008+02:00

Gaan we dat pikken? 1
Even voorstellen

In deze nieuwe serie gaat PSA Prostaatkankertjes de analyse van Urologisch Nederland verder verdiepen en aanscherpen. Naast de gebruikelijke targets NVU (niet Nederlandse Volks Unie, maar Nederlandse Vereniging voor Urologie) en Professor P. Pensioenplan gaan we onze pijlen ook richten op zg. Mannenklinieken. Hoe maken de Ambonese hoofdrolspelers het op dit moment? En waar houden de tegenstanders zich mee bezig?

Harm en Boukje
Nieuw hier op PSA Prostaatkankertjes. Nu het vakantie is gaan deze twee achterkleinkinderen van oma 3x per week naar het weiland waar het paard van Professor Pensioenplan verblijft. (Meer over dit paard hier.) Per bus 2 uur heen en 2 uur terug, brood mee en zonder begeleiding. Met grote volharding en toewijding hebben ze inmiddels het vertrouwen van het eerst nog overspannen paard gewonnen. De eerste keren waren moeilijk maar zodra het paard ze nu ziet komen draaft het sierlijk naar hen toe. Het laat zich gewillig roskammen en poetsen. Als de kinderen weggaan sluit het zich aan bij de andere paarden in plaats van zich schichtig af te zonderen zoals eerst. De 2 kinderen zullen aanwezig zijn en verslag doen op de komende vergadering van de Bijzondere Commissie Urologie die uiteindelijk moet beslissen of en wanneer met het paard een grapje uitgehaald kan worden.

Professor P. Pensioenplan
Pensioenplan wist niet wat hem overkwam. Normaal had hij de grootste moeite in het zadel te blijven, deze keer was het een fluitje van een cent zo rustig was het paard. Wat ziet het paard er ook goed verzorgd uit, viel hem hem op. Heb ik het dan onlangs nog geroskamt? Kan het me niet herinneren, maar het moet wel. Ik wordt misschien een beetje verstrooid van al die congressen en al dat reizen. Ik moest maar weer eens een sabattical nemen.

Drs Goedkeuring
Ook nieuw hier is deze hoge ambtenaar bij VWS. Geeft vergunningen af voor bevolkingsonderzoeken en urologische experimenten. Goede vriend van Professor Pensioenplan, gaag geziene gast bij de NVU. Zojuist heeft hij een Memo van de AIVD gelezen over het mogelijke bestaan van een Bijzondere Commissie Urologie bij een minderheidsgroepering. Het koude zweet breekt hem uit.

Ricardo, Socrates, Professor Speerpunt en Dr Rampsnijder
In een drie sterren restaurant zitten 2 heren aan tafel. Het zijn professor Eugene Speerpunt en Dr Rampsnijder. Op de parkeerplaats van het restaurant zitten in een auto ook 2 heren. Het zijn Ricardo en Socrates. Via een zendertje volgen ze de conversatie binnen en horen onder ander dit:

Speerpunt: "Als je je afkapwaarde, hier en hier, voor biopsie verlaagt naar 2,5 ng/ml en je verder gewoon te werk gaat volgens de regels van Professor Pensioenplan dan schat ik dat je in jouw ziekenhuis 80 biopsieen per jaar extra kunt doen die 20 kanker DBC's opleveren. Met de ene helft doe je iets PRIAS-achtigs en de andere helft opereer je. Flauw he, want weet ik dat je in jouw kliniek de capaciteit niet hebt voor die extra RP's, ha, ha, ha. Maar laat ik daarvoor nou eens een leuke oplossing weten. Ik heb namelijk overcapaciteit met m'n Da Vinci. Je stuurt je RP-klanten gewoon naar mij en jullie Maatchap krijgt als bonus 20% van de DBC-waarde op de rekening bij geschreven. Wat dacht je daarvan?"

Het was even stil, toen hoorden Ricardo en Socrates Rampsnijder dit zeggen:
"Geen gek idee, zeer interessant. Het is nog erger dan je denkt. We hebben een probleem in de Maatschap dat we misschien tegelijk kunnen oplossen. Dr Platinasumma doet sinds kort geen RP's meer, dat zijn er zo'n 12 per jaar. Zou ik die ook bij jou kunnen wegzetten tegen 20%?" "No problemo, amigo en dat komt dan mooi uit want die Dr Platina-nog-wat van jou heeft nu toch mooi de tijd om die 80 extra biopsieen te doen."

Toen Ricardo dit hoorde sprong hij uit z'n vel, vloekte de ergste verwensingen, rukte het portier open en wilde het restaurent in stormen maar kon nog net door Socrates bij z'n been gegrepen worden, waardoor hij een enorme smak maakte waarin hij Socrates meetrok. Bovenop Ricardo liggend sprak Socrates vermanend "Geen snelrecht Ricardo, we gaan dit eerst rapporteren aan de Bijzondere Commissie Urologie en misschien dat er daarna een rol voor je is weggelegd."

De heer Huisvlijt
Het is een zonnige zomeravond. Huisvlijt ligt in een makkelijke stoel op het terras met naast hem een stapeltje ordners. Hij heeft net een vapeur gehad en zweet nog een beetje na. 3 weken geleden heeft hij z'n eerste Lucrin shot gekregen, 10 dagen geleden z'n eerste vapeur. Hij heeft er zo'n 3 per dag van z'n 5-6 minuten elk. Vantevoren voelt hij ze aankomen door een soort aura waarin de omgeving z'n dimensies verliest en alles er zo'n beetje uitziet als in een lachspiegel. De aura's vindt Huisvlijt niet onprettig. De vapeurs die volgen zijn enigszins onaangenaam maar ook niet meer dan dat. Volgende week zal hij weten wat het effect is van de eerste maand Lucrin. Huisvlijt zet de stoel in zitstand opent de ordner Urologische DBC's & Fraudegevoelighed, legt deze weer weg, pakt de ordner Urologische Marktwerking & Fraudegevoeligheid, legt deze ook weer weg, wil dan de ordner Biopsie & Fraudegevoeligheid pakken maar steekt in plaats daarvan een sigaret op. Hij weet voorlopig wel genoeg. Volgende week zal hij verslag doen aan de Bijzondere Commissie Urologie.

Ilse
Meanwhile zit Ilse met een nieuwe vriend in een meditatiecentrum in Amsterdam. Terwijl iedereen in de groep geduldig naar de Master luistert stelt haar vriend voortdurend domme vragen waardoor zelfs de Master geirriteerd raakt, zo erg dat hij de sessie afbreekt en het programma voor de rest van de week annuleert. Ilse schaamt zich dood en breekt de beginnende relatie af. Dat lucht op. De rest van de week zit ze thuis met de gordijnen dicht met de muziek hard aan. Je zou zeggen die moet ongelukkig zijn, maar dat is ze niet. Ze bereidt zich gewoon op haar manier voor op de komende vergadering van de Bijzondere Commissie Urologie.

Oma
Oma maakt met een aantal vriendinnen op een motorschip een boottocht door Nederland. Vandaag legt het schip aan in Haarlem, toevallig pal voor het appartement van PSA Prostaatkankertjes. Vanaf het balkon hebben we ruim de gelegenheid haar te observeren. Ze zit op het dek met haar aapje op schoot. Net als thuis is ze ook hier weer het middelpunt van de gezelligheid. PSA Prostaatkankertjes kan de verleiding niet weerstaan en roept vanaf het balkon: "Zeg Oma, komt u volgende week ook op de vergadering van de Bijzondere Commissie Urologie?" In het geheel niet van haar stuk gebracht door zo'n onverwachte vraag van een vreemde, antwoordt de krasse 85 jarige schaterend: "Nou en of en ik heb een aantal agendapunten die zelfs u zullen verrassen."

2009-07-13T08:19:00.004+02:00

Out of the Box 20
Enige orde in de chaos

Vorige week eindigden we er mee dat er wel muizenstudies waren waaruit bleek dat IHT resistentie vertraagde tov continue HT, maar geen klinische studies. Niet waar, er is er wel een, uit Belgie nog wel. Na 3 jaar follow up was het resistentiepercentage bij 33 patienten op IHT en 35 patienten op HT respectievelijk 7 en 39%. Het ging hier om patienten met ver gevorderde prostaatkanker of met recidieven na lokale therapie. Bij kleine lokale tumoren zullen beide percentages aanmerkelijk lager liggen.

De klinische literatuur over IHT is versnipperd. Verschillende auteurs hanteren verschillende criteria voor de lengte van de on periode, voor sommigen is dit een vooraf vastgestelde tijdsduur, anderen gaan door tot daling van het PSA onder een bepaald niveau, weer anderen tot daling onder een bepaald PSA niveau plus nog een wisselende tijd daarna. Voor off periodes idem dito. De meesten laten het PSA oplopen tot een bepaalde hoogte varierend van 4 tot 20 ng/ml. Anderen hanteren ook hier een vooraf vastgestelde tijdsduur. Patientengroepen verschillen sterk. De meeste studies gaan over gemetastaseerd prostaatkanker, veel andere over alle stadia van lokaal tot vergevorderd inclusief patienten met PSA stijgingen na RP en radiotherapie. Als complicerende factor komt daar nog bij dat de ene studie alleen medische castratie gebruikt in on periodes, de andere medische castratie plus antiandrogeen. Weer een andere alleen een antiandrogeen. We bevinden ons hier in een researchomgeving met sterke Wild West trekken. Dit in sterk contrast tot de strak georganiseerde RP en radiotherapie wereld met hun gestandaardiseerde protocollen. De versnippering werkt natuurlijk in het nadeel van IHT. Bureaucraten als Herr Doctor Fritz en Professor Pensioenplan maken hier dankbaar gebruik van. Tegen het geweld van hun nietszeggende ERSPC en PRIAS megaseries kunnen kleine maar elegante IHT studies van 50 tot 100 man niet op.

Voor zover mogelijk ga ik nu proberen enige orde in deze chaos te scheppen. Bij castratie door Lucrin of soortgelijk preparaat (met of zonder toevoeging antiandrogeen) gebeurt grosso modo dit: Binnen een maand worden castraat testosteronwaarden bereikt. Het PSA is dan ook al aan het dalen. Na 3-10 maanden is het PSA Nadir (laagste PSA waarde) bereikt dat bijna altijd meer dan 90% lager is dan de uitgangswaarde is en in de meerderheid daarvan onmeetbaar. Zelden is er geen PSA daling of een PSA daling van minder dan 90% van de uitgangswaarde. Afhankelijk van de tijd tot nadir en opvattingen over minimale lengte van de on periode is de patient 4-15 maanden on.

Hoe korter de on periode, hoe sneller het testosteron weer normaal wordt in de off periode. Bij een on periode van ca 6-8 maanden is het testosteron weer terug op normaal niveau na gemiddeld 8 weken waarna het PSA weer gaat stijgen hier. Als vervolgens het criterium van ca 10 ng/ml PSA wordt aangehouden om de off periode te beeindigen dan duurt de off periode ook gemiddeld 6-8 maanden. De duur van een cyclus is dan dus ongeveeer 12-16 maanden. 8% van de patienten wordt resistent na gemiddeld 48 maanden. Deze cijfers komen uit een kleine studie van 61 man, hier en hier, waarin de meerderheid van de onderzoeksgroep bestond uit patienten die lokale behandeling weigerden en daarom voor ons verhaal relevant.

Dan een speciaal fenomeen: Leibowitz. Hij is de enige die een studie publiceerde waarin alle patienten een lokale tumor hadden en waarvan 44% voldeed aan onze definitie van PSA Prostaatkankertje. Al deze patienten weigerden een RP of radiotherapie. De mediane on periode bedroeg 13 maanden. De behandeling in deze serie is afwijkend van wat gangbaar is in IHT. In de on periode werd naast medische castatie een antiandrogeen gegeven plus Proscar. Proscar is een stof die verhindert dat testosteron in de prostaat omgezet wordt in het krachtiger dihydrotestosteron. Het wordt beschouwd als een "licht" geneesmiddel en heeft geen of nauwelijks bijwerkingen. De rationale voor het bijgeven van Proscar is dat ondanks castratie er altijd nog een kleine hoeveelheid testosteron aanwezig is uit de bijnieren. Door Proscar bij te geven wordt het mogelijk nadelige effect van dit testosteron vermindert. In de off periode werd in deze studie doorgegaan met Proscar, waardoor eigenlijk niet van off gesproken kan worden maar vanwege het vrijwel bijwerkingsloze profiel van finasteride ook weer wel. Bij alle 110 patienten werd het PSA onmeetbaar. Na een mediaan van 36 maanden follow up waarvan 23 maanden off was bij 96% van de patienten het PSA nog onmeetbaar. Na een mediane follow up van 55 maanden, 42 maanden off voor de eerste 57 patienten, was het gemiddelde PSA 1.9 ng/ml, 8% van de patienten had een PSA hoger dan 4. Geen van de patienten was nog met een tweede cyclus begonnen.

In een update met een mediane follow up voor de eerste 100 patienten van 75 maanden was het gemiddelde PSA 3,3 ng/ml. 85% van deze 100 mannen zat nog in de off fase van cyclus 1, 14 % in de on fase van cyclus 2. 1 patient overleed. Afgezien van de overledene is dit is te mooi om waar te zijn. Er is echter iets dat ik raar vind en me stoort. Een dergelijk spectaculair lange termijn resultaat wil je natuurlijk publiceren. De update is echter geen publicatie maar een verslag van een lezing op een symposium. Als ik Pubmed doorscroll met *Leibowitz localized prostate* dan krijg ik wel de studie met 55 maanden follow up maar niet de update van 75 maanden. Als je niet in Pubmed komt dan is er geen erkend medisch wetenschappelijk tijdschrift dat je publicatie heeft geaccepteerd. Er moet iets aan de hand zijn maar wat weet ik niet. Ga hierheen voor de boeiende site van Dr Bob waarin hij meer over z'n patienten vertelt.

PSA Prostaatkankertjes houdt een licht zeurderig gevoel over na dit stukje. Het is teveel en te weinig tegelijk. Op groot aantal aspecten had ik dieper in willen gaan maar dat zou dan weer teveel tegelijk worden. We gaan dit oplossen door de nieuwe blog "On en Off" te openen helemaal gewijd aan IHT. Dan kunnen we ons op PSA Prostaatkankertjes weer concentreren op Herr Doctor Fritz, Professor Pensioenplan en z'n nieuwe concurrent Professor Speerpunt. Huisvlijt en Ilse blijven op PSA Prostaatkankertjes maar zullen niet figureren op On en Off, dat een sober karakter krijgt. Dit is tevens de laatste aflevering van Out of the Box. Volgende week hier de eerste aflevering van de nieuwe serie "Moeten we dat pikken?"

NB
Hier schreef ik dat bij chirurgische (cursief) castratie in de off periodes testosteronpleisters gegeven kunnen worden om zo toch IHT te bereiken. Theoretisch is dit ook zo maar in de praktijk blijkt dit toch lastig en niet aan te raden.

2009-07-06T09:08:00.001+02:00

Out of the Box 19
2 argumenten voor IHT

De verleiding is groot om het vandaag te gaan hebben over de roerige 2e vergadering van de Bijzondere Urologische Commissie en wat er daarna gebeurde. Ook de toestand van het paard van Professor Pensioenplan is een aparte bespreking waard, maar we doen het niet. Dit komt later nog wel. We gaan nu verder met IHT. We gaan er expres een extra zwaar stuk van maken om de pure sensatiezoekers van PSA Prostaatkankertjes weg te jagen.

Aan het eind van de 30 jaren ontdekte Charles Huggins dat castratie tumoren van de prostaat deed verdwijnen of sterk deed slinken. Hij wordt algemeen beschouwd als grondlegger van hormonale therapie en kreeg hiervoor in 1966 de Nobelprijs. Hier de rede die hij uitsprak bij ontvangst van de prijs.

Hier staat een vrij uitgebreide inleiding over hormonale therapie bij Prostaatkanker van mijn hand uit 2005. Ik ga dit hier nu niet nog een keer uitspellen, maar geef een korte (niet volledige) samenvatting.

Het alternatief voor chirurgische castratie is medische castratie. Medische testosteron-verlagende behandelingen zijn werkzaam door onderdrukking van het signaal vanuit de hypofyse aan de testikels om testosteron te maken. Er zijn 2 groepen medicijnen die dit kunnen bewerkstellingen nl LHRH analogen (merknamen: Zoladex, Lucrin en Suprefact) en oestrogenen (merknamen: oa Estraderm en Lynoral). In verreweg de meeste gevallen worden LHRH analogen gebruikt. Normaalwaarden van testosteron bij volwassen mannen liggen tussen de 14 en 20nmol/l. Van castraatwaarden spreekt men als het testosteron lager is dan 0,7 nmol/l.

Naast de methode van castratie is er nog een andere medische behandeling van prostaatkanker, nl met antiandrogenen. Antiandrogenen zijn stoffen die testosteron belemmeren een effect op prostaat(kanker)cellen uit te oefenen. Het testosteron blijft hierbij normaal of wordt zelfs hoger. (merknamen: Casodex, Anandron Eulexin). Vaak worden een LHRH analoog en een antiandrogeen tegelijk gegeven.

De belangrijkste bijwerkingen van castratie zijn vapeurs tijdens het begin van de behandeling, verminderde libido en verminderde potentie. Optreden en ernst van deze bijwerkingen wisselen per patient. Meer in het algemeen heeft castratie catabole effecten ofwel het omgekeerde van anabole effecten (zoals bekend bij doping in de wielrennerij). Dit veroorzaakt op de lange termijn afname van spiermassa, vermeerdering van vetmassa, vermindering van botdichtheid en verminderde aanmaak van rode bloedcellen. Bij gebruik van oestrogenen als methode voor castratie treden deze effecten niet of in veel mindere mate op aangezien oestrogeen zelf een anabole werking heeft. Bij oestrogenen treedt wel borstvorming op. Bij gebruik van antiandrogenen als enige therapie zijn er geen catabole effecten, ook hierbij treedt borstvorming op.

Dit is een zeer recente literatuurstudie van 683 publicaties die onder andere neveneffecten van hormonale therapie als onderwerp hadden. De kans op botbreuken was door hormonale therapie 23% groter en de kans op sterfte door hartziekten 17%. Dit zijn relatieve risico's en de percentages lijken alarmerend. De auteurs wijzen er echter op dat de absolute cijfers laag zijn. Dit moet men zo zien: stel dat de kans op een botbreuk bij mannen die geen hormonale theapie gebruiken over een bepaalde periode 10% is. Dan is het werkelijke nadeel van hormonale therapie 2,3% meer botbreuken.

Bovenstaande geldt bij continue hormonale therapie over periodes van jaren. Een belangrijk argument voor intermitterend is het terugbrengen van de exposure aan castraat testosteronwaarden. IHT bestaat uit een "on fase" waarin men behandeld wordt en een "off fase" waarin geen behandeling gegeven wordt. Samen vormen ze een IHT cyclus. In de "on fase" daalt testosteron naar castraatwaarden en parallel daarmee het PSA, in de "off fase" stijgt het testosteron na verloop van tijd weer en ook het PSA. Bij een bepaalde willekeurige PSA waarde, meestal ergens tussen de 4 en 20 ng/ml, begint men weer opnieuw. Globaal is de tijd on en off fifty/fifty. In de treatment holidays zijn er geen bijwerkingen, tegelijkertijd worden botten en spieren weer sterker en vermindert de vetmassa weer.

Het andere argument voor IHT is het tegengaan van resistentie-ontwikkeling van de tumor tegen de hormonale therapie. Uiteindelijk wordt bijna iedere tumor in meerdere of mindere mate resistent. Door IHT kan dit proces vertraagd worden. Resistentie-ontwikkeling treedt op doordat de tumor geleidelijk muteert als aanpassing op het veranderde hormonale milieu. Door de mutaties is de tumor in staat op minieme hoeveelheden testosteron en/of op testosteron-achtige stoffen (androgenen, oa uit de bijnier) te overleven en uiteindelijk verder te groeien. Het eindpunt van dit proces is het bijna volledig androgeen onafhankelijk worden van de tumor waardoor deze niet of nauwelijks meer op hormonale therapie reageert. Door regelmatig "off periodes" in te lassen en het testosteron weer te laten oplopen wordt de prikkel voor het adaptatieproces weggenomen. De tumor zal terugmuteren naar de oorspronkelijke testosteron afhankelijke staat, klaar om weer een klap te krijgen in de volgende "on periode". In het muismodel is bovengenoemd mechanisme en de vertraging van resistentie hierdoor aangetoond. Hier en hier. Klinische vergelijkende studies met continue HT zijn er nog niet. Er zijn nog andere factoren van invloed op resistentie-ontwikkeling maar die laten we voorlopig liggen.

Dit is een behoorlijke portie geworden. Nu nog meer wordt teveel. Volgende week pakken we de draad weer op....

2009-06-29T09:13:00.001+02:00

Out of the Box 18
Achter het net vissers

Huisvlijt is een pechvogel, prostaatkanker-technisch gezien dan want er staat hem nog een boeiende levensavond te wachten. In de overgrote meerderheid van de gevallen groeit een PSA Prostaatkankertje zo langzaam dat de drager ervan al overleden is voordat het kankertje gevaarlijk kan worden of hieraan pas op zeer hoge leeftijd overlijdt. Ik herhaal dit nog maar weer een keer omdat door te schrijven over de uitzondering Huisvlijt en IHT de lezer makkelijk gaat denken dat dit de regel is. Kijk OoB 10 er nog maar eens op na over hoe uitzonderlijk de Huisvlijt case is. Aan de andere kant schrijf ik juist over Huisvlijt en Dr Ilse en IHT om te laten zien dat er een alternatief is voor het botte urologische gehak of voor Jomanda-achtige toestanden.

Urologen, en meer in het algemeen chirurgen, hebben een nogal primitief lineaire opvatting over kanker. In deze opvatting is er eerst een lokale tumor die vervolgens uitzaait naar de lymfeklieren en daarna naar botten en andere organen. Door de tumor te verwijderen in het lokale stadium wordt uitzaaiing voorkomen en kan de patient genezen worden, is de gedachte. Deze oversimplificatie wordt keer op keer geloochenstraft door PSA-stijgingen na een RP waarop altijd weer hetzelfde antwoord komt waar niemand wat aan heeft: "We waren net te laat."

Ze zijn altijd te laat. Of het was helemaal niet nodig om op tijd te komen. De al diverse malen aangehaalde studie over zg succesoperaties waarbij de hele prostaat verwijderd werd, waarbij er geen kapselingroei was en waarbij de snijvlakken van het operatiepreparaat vrij van tumor waren maar waarna toch PSA stijgingen optraden, is hiervan het beste bewijs. Waar komt dat PSA vandaan als alles eruit is? Dit PSA kan nergens anders vandaan komen dan uit tumorhaardjes elders in het lichaam, zg micrometastasen. En als er na een succesoperatie geen meetbare PSA stijgingen zijn? Dan is dit niet de verdienste van de behandeling maar gaat het om indolente micrometastasen die zo langzaam groeien dat ze de eerste jaren geen nanogrammen maar onmeetbare picogrammen PSA aan het systeem afgeven. Naarmate het aantal jaren verloopt stijgt het aantal RP patienten met meetbaar PSA gestaag. Na 5, 10 en 15 jaar is respectievelijk bij 15, 29 en 39% van de patienten het PSA weer aantoonbaar in het bloed.

Tot een volume van 1-2 kubieke mm (0,001-0,002 cc) voedt een tumortje zich met stoffen aanwezig in het omliggende weefselvocht. Bij verdere groei is dit niet meer voldoende en ontwikkelt het tumortje bloedvaatjes. Dit proces heet angiogenese. Vanaf dat moment is het tumortje aangesloten op de bloedsomloop. Nu kunnen ook stofwisselings producten, groeifactoren afkomstig van de tumor en ook tumorcellen zelf in het systeem terecht komen. Het pad voor het ontstaan van micrometastasen is daarmee geeffend. PSA-stijgingen na zg succesoperaties kunnen door dit mechanisme verklaard worden. Gemiddeld is het volume van een PSA Prostaatkankertje aangetroffen in het operatiepreparaat ca 1 cc en zelden kleiner dan 0,1 cc. Het metastatisch proces is bij dergelijke volumina al lang in gang gezet.

Afgeleid van het bovenstaande is de opvatting van PSA Prostaatkankertjes dat prostaatkanker vanaf het prille begin een systeemziekte is waarbij elke lokale behandeling futiel is. Als behandeling al aangewezen is heeft alleen een systeembehandeling zin.

"Nou zeg dat is interessant, heel Urologisch Nederland doet het verkeerd en alleen een zekere meneer PSA Prostaatkankertjes weet hoe het moet!" Inderdaad, en niet alleen doet Urologisch Nederland het verkeerd, ze richten ook nog eens op grote schaal letselschade aan. In Nederland staat PSA Prostaatkankertjes misschien alleen, de Japanners denken er net zo over en ook in de VS is een kentering waarneembaar, zie OoB 12.

Dit dan als inleiding op IHT, een behandeling die niet de pretentie van genezing heeft, maar van beheersbaarheid. Een behandeling die ook bijwerkingen heeft maar in ieder geval gebaseerd is op de biologie van kwaadaardige tumoren en daardoor ook perspectieven biedt voor verdere verbeteringen.

2009-06-22T09:14:00.001+02:00

Out of the Box 17
Everybody ready? Daar gaan we....

"Meneer Huisvlijt, komt u verder"

"We gaan zo de biopsie doen, maar eerst wil ik nog iets met u bespreken waar u misschien vreemd van opkijkt."

Huisvlijt luisterde aandachtig en waardeerde de stellige manier waarop ze altijd haar woordje deed.

"Ik zal heel open zijn. De periode tussen ons eerste en laatste consult is voor mij bijzonder moeilijk geweest en dat had alles te maken met de plannen die u lanceerde en waar ik me uiteindelijk achter stelde. Bij ons speelt de Familie en de Gemeenschap een zeer belangrijke rol. Aan mijn worsteling kwam na een rumoerige avond met hen een einde. Toen is besloten dat ik geen RP's meer ging doen maar wel biopsien om redenen die ik u al heb uitgelegd. De verontwaardiging bij de Gemeenschap over de richtlijnen van de NVU is bijzonder groot. Zo groot dat een Bijzondere Commissie Urologie in het leven is geroepen waarvan ik als voorzitter ben aangesteld. Er is al een vergadering geweest en de Commissie heeft u inmiddels lid gemaakt. Namens de Commissie nodig ik u hierbij van harte maar ook met klem uit voor de volgende vergadering over 2 weken."

Huisvlijt: "Dank u wel, het is me een grote eer."

Ilse: "Goed, dan is het nu zover, ik neem aan dat u uw antibioticumpilletje hebt ingenomen, dan gaan we nu naar de onderzoekskamer. In de onderzoekskamer zijn ook twee heren van de Commissie aanwezig die graag met eigen ogen willen zien hoe een biopsie in z'n werk gaat. Ik neem aan dat u hier geen bezwaar tegen heeft."

Huisvlijt vond alles best. Eenmaal in de onderzoekskamer zag Huisvlijt twee gestaltes in een groene pakjes tegen de muur staan. "Dit is Ricardo", zei Ilse naar Ricardo wijzend. "Ricardo staat bekend om z'n grote rechtvaardigheidsgevoel en z'n actiebereidheid. En dit is Socrates. Socrates is wetenschapper, de bescheidenheid zelve en met een matigende invloed op ons allen. De beide heren gaven een kort knikje.

"Meneer Huisvlijt, gaat u maar liggen op uw zij, dan gaan we eerst net als de vorige keer een TRUS doen. Huisvlijt deed wat hem gezegd werd. "Ricardo en Socrates, komen jullie wat dichterbij." Inmiddels was de sonde naar binnen gegleden en was de prostaat van Huisvlijt in beeld. "Niets veranderd ten opzichte van 6 maanden geleden", zei Ilse terwijl ze de afbeeldingen van toen en nu vergeleek. Geschat prostaatvolume nog steeds 35 cc, wat bij een PSA van 8,8 een PSAD van 0,25 geeft. "Dan gaan we nu doen, wat we alle 4 niet zien zitten. Meneer Huisvlijt, alles OK? Het is zo gebeurd." Huisvlijt mompelde iets goedkeurends. Ilse pakte nu een apparaatje en zei tegen Ricardo: "Dit is een zg Spring Loaded Biopsy Gun, daarmee schiet ik zo direct 6 cylindertjes van 15 mm lengte in de prostaat van meneer Huisvlijt." Ricardo, tevens wapenspecialist en scherpschutter, was vol belangstelling. Ilse bevestigde het apparaat op de sonde en koos haar targets via het schermpje. "Everybody ready? Daar gaan we". Kort achter elkaar waren er plofachtige geluidjes te horen. Huisvlijt voelde achter elkaar wat korte pijnscheutjes, maar veel stelde het niet voor. "Dat was het dan", zei Ilse, terwijl ze de cylindertjes genummerd opbergde. "Raak niet in paniek als er vanavond een flinke bloedvlek in uw onderbroek zit. En ook niet als uw urine er rood uitziet de eerste dagen, een beetje beurs gevoel in het kruis is ook normaal. Alleen als u koorts krijgt boven de 38 moet u contact opnemen."

Ricardo had inmiddels de Gun in z'n handen en inspecteerde vol bewondering het veermechanisme. "Hands up", beval hij Socrates, die z'n schouders ophaalde. "Ricardo, wil je dat ding direct neerleggen" snerpte Ilse, een verontschuldigende blik werpend op Huisvlijt, die inmiddels opgestaan was en enigszins dizzy om zich heen keek. "Meneer Huisvlijt, ik moet echt weer verder, we zien elkaar volgende week voor de uitslag."

(een week later)

Het was druk en onrustig in de wachtkamer. Huisvlijt was enigszins gespannen. Hij hoopte op een gunstige uitslag, dwz tumor in de biopsie, want wat zou er verder moeten gebeuren als er geen kanker inzat? Opnieuw een biopsie? Toen ging de deur open. "Meneer Huisvlijt, komt u verder." Voor de eerste keer barstte Ilse niet meteen los en kon Huisvlijt rustig plaats nemen. Na een korte stilte: "Meneer Huisvlijt, gefeliciteerd u heeft kanker! Meteen de eerste klap raak, een Gleason 7, voor wat het waard is." Huisvlijt slaakte een zucht van verlichting, het offer had zin gehad, de weg was vrij. "Om precies te zijn, in 3 van de 6 biopten zat tumor, alle 3 links. In cylindertje 1 zat 11 mm met alleen Gleason 3 patronen, in cylindertje 2 zat 6 mm waarvan 4 mm Gleason 4 patroon en 2 mm Gleason 3 patroon en in cylindertje 3 zat 3 mm met 1 mm Gleason 4 en 2 mm Gleason 3. In totaal 20 mm tumor op 90 mm weefsel met in totaal 15 mm patroon 3 en 5 mm patroon 4, maakt samen een Gleason 3+4=7.

"Heeft u nog vragen?"
"Ik ben blij, tevreden, opgelucht en zeer, zeer met u ingenomen, u bent een geschenk uit de hemel."
"Meneer Huisvlijt, laten we het hier wel zakelijk houden alstublieft."
"Sorry"
"Na afloop van de vergaderingen van de Commissie is het altijd gezellig en kunnen we wat informeler zijn."
"Heel fijn."
"We verwachten u aanstaande zaterdagavond."
"Geweldig."
"We starten vandaag nog met de behandeling, maar eerst gaat u bloedprikken voor een uitgangswaarde PSA en Testosteron."

Huisvlijt kreeg een recept Casodex mee voor flare preventie voor het shot Lucrin dat hij een week later zou krijgen. Voor Huisvlijt is dit al gesneden koek, voor de meeste lezers waarschijnlijk nog niet. Klik in nuttige links op Hormonale Therapie voor een algemene inleiding in (I)HT. In de komende afleveringen van OoB gaan we hier uitgebreid op in. Daarbij komen dan ook nog de vergaderingen van de Bijzondere Commissie...

2009-06-16T10:41:00.002+02:00

Out of the Box 16
Diagnostisch schema

Hier toch alvast het schema voor de niet-invasieve diagnostiek, dat Ilse en Huisvlijt tegen hun wil helaas niet konden uitvoeren.

Algemeen schema

Eerste PSA
Eerste PSA laten volgen door 2 controlebepalingen binnen 3 weken. De 3 waarden middelen.
Vrij PSA en Totaal PSA vragen. F/T ratio berekenen: (Vrij PSA/Totaal PSA)
TRUS-volume vragen. PSA dichtheid berekenen: (PSA/TRUS-volume)
Uitslag Rectaal toucher vragen

Vervolg PSA's eerste jaar
Iedere 2 maanden een gedubbelcheckte PSA. De 2 waarden middelen.
F/T ratio's berekenen. PSADT berekenen via deze link
Bij 6e PSA (na 12 maanden) opnieuw TRUS en PSAD berekenen
Bij 6e PSA opnieuw Rectaal Toucher (door zelfde onderzoeker)

Vervolg PSA's tweede jaar
Iedere 4 maanden een gedubbelcheckte PSA.
F/T ratio en PSADT berekenen
Bij 2e PSA (na 8 maanden) TRUS. PSAD berekenen
Bij 2e PSA opnieuw Rectaal Toucher (door zelfde onderzoeker)

Vervolg PSA's derde en volgende jaren
Iedere 6 maanden een gedubbelcheckte PSA.
F/T ratio en PSADT berekenen
Bij 2e PSA (na 12 maanden) TRUS. PSAD berekenen
Bij 2e PSA opnieuw Rectaal Toucher (door zelfde onderzoeker)

Variaties in schema

Als na 3 PSA vervolgmetingen (maanden 2,4 en 6) in het eerste jaar de PSADT langer dan 10 jaar is dan alleen nog PSA, TRUS en rectaal toucher in maand 12.

Als op enig tijdstip de PSADT korter wordt dan 5 jaar (tijdelijk) overgaan op eerste jaars schema

Altijd afspraak maken bij pijn of rare sensaties in kruis, bloed in sperma of urine, ontstaan van plaskachten of onbegrepen rugpijn.

Overgaan op (I)HT behandeling

Afhankelijk van leeftijd, algemene gezondheidstoestand en stressbestendigheid van de patient bij een PSADT waarde ergens onder de 5 jaar, maar zeker bij een PSADT van minder dan 2 jaar.

Bij symptomen die verklaard kunnen worden door afwijkingen gevonden bij TRUS en/of Rectaal Toucher.

Noten

PSADT is het hoofdcriterium. f/t ratio en PSAD zijn ondersteunend.
PSAV wordt niet gebruikt (is vergelijkbaar met PSADT)

Bij plaskachten en afwijkend TRUS/ Rectaal Toucher op hoge leeftijd verdient TURP (uitschrapen prostaat) ipv (I)HT vaak de voorkeur.

Voor berekening van een betrouwbare PSADT zijn tenminste 4 gedubbelcheckte PSA's nodig

Als de PSADT berekend uit 2 opeenvolgende PSA's korter is dan 2 jaar antibioticakuur inlassen

Waarschuwing

Dit is een concept. Met het diagnostisch gedeelte is geen klinische ervaring opgedaan. Het staat haaks op alle bestaande richtlijnen. Artsen die IHT starten op grond van het boven beschreven diagnostisch schema riskeren tuchtmaatregelen.

Artsen die IHT geven na conventionele diagnostiek (positieve biopsie) voeren een reguliere behandeling uit die klinisch en wetenschappelijk gedocumenteerd is en waarvoor geen tuchtmaatregelen te vrezen zijn.

2009-06-15T09:15:00.001+02:00

Out of the Box 15
Danger Zone

Voor de volledigheid. In de vorige OoB waren we vergeten te vermelden dat Ilse ook nog een rectaal toucher deed. Ook deze keer voelde ze niets bijzonders.

Dan ook nog dit. PSA Prostaatkankertjes heeft met Huisvlijt de zaak op scherp gezet om het concept niet-invasieve diagnostiek/niet-invasieve behandeling volledig te kunnen bespreken. Bedenk wel dat Huisvlijt met z'n PSADT van 2 jaar een pechvogel is. De gemiddelde PSADT van een PSA Prostaatkankertje is 7 jaar, 42% heeft een PSADT van meer dan 10 jaar en 20% van meer dan 100 jaar. Hiero. Meer hierover ook in OoB 10.

Hoe zou het met Huisvlijt gaan?

Huisvlijt zat op het terras niet te genieten van de avondzon. Hij stak een sigaret op, moest even aan longkanker denken maar schakelde snel over op prostaatkanker. Hoe hoger het PSA hoe groter de kans op een kankertje, hoe sneller het PSA hoe groter de kans op een vals kankertje. Een microkankertje met 0,1 ng/ml en een verdubbelingstijd van 1 jaar is 100x gevaarlijker dan kankertje met 10 ng/ml en een verdubbelingstijd van 10 jaar, alleen 100x zeldzamer. Maar zelfs met een agressieve vorm van prostaatkanker was je altijd nog vele malen beter uit dan met een modale vorm van longkanker. Dit luchtte even op.

Toen begon het te spoken: als ik geen biopsie laat doen betekent dat ook geen behandeling. Doorgaan met PSA's heeft dan ook geen zin meer. Waarschijnlijk krijg ik dan op een gegeven moment symptomen en moet ik wel behandeld worden en ook dan zal wederom gelden: geen biopsie, geen behandeling. Alhoewel, als je crepeert van de pijn en je weigert een biopsie laten ze je dan verrekken? Maar een symptoom blijft de oerreden je onder behandeling te laten stellen, niet een getal. Een symptoom is concreet, voelbaar, onloochenbaar, een getal blijft een feilbare interpretatie van een onzichtbare toestand. Het zou ook nog kunnen dat de verdubbelingstijd op een geven moment weer afneemt, maar hierover is niets te vinden, behalve dan na behandeling van prostatitis, maar dat was dus niet het geval geweest. Aan de andere kant, een symptoom zou misschien dermate ernstig kunnen zijn, bijvoorbeeld afsluiting van de nierafvoerwegen of wervelkolom ellende door uitzaaiingen, dat de aangerichte schade door behandeling niet meer te repareren zou zijn. Was dat werkelijk zo? De Twijfel sloop naar binnen met z'n vriendjes Malen en Prakkizeren. Net voor Doordraaien naar binnen wilde greep Huisvlijt ze bij hun kraag. Morgen zou hij doorbellen dat de biopsie door kon gaan.

De biopsie was een hoge prijs, maar wat had hij met Ilse geboft! En in wat voor een situatie was hij terecht gekomen? Door te erkennen dat ze een biopsie ook niet zag zitten maar deze wel ging uitvoeren kreeg hun medische relatie een subversief karakter, analyseerde Huisvlijt. To please de NVU ging zij tegen haar wil een biopsie doen bij een patient die dit zelf ook niet wilde. Dit dubbele offer schiep een speciale band, wist hij Wat hij nog niet wist was dat hij inmiddels ingelijfd was door een politieke organisatie.

Tot zover. De beloofde uitgebreide bespreking van IHT komt in zicht. Maar eerst nog de biopsie. Daarna het samenvattende flowschema voor niet-invasieve diagnostiek ter afsluiting van de eerste 16 delen.

2009-06-08T09:00:00.001+02:00

Out of the Box 14
Alleen voor de vorm

"Meneer Huisvlijt, komt u verder."

Hij zat nog nauwelijks in z'n stoel of Ilse begon direct full speed. "Ik vat even samen: gedubbelcheckte PSA's na 0,2,4 en 6 maanden respectievelijk 7,4 (+/- 0,2), 7,8 (+/- 0,4), 8,3 (+/- 0,2) en 8,8 (+/- 0,1) wat een PSADT van circa 2 jaar geeft. Bijbehorende afgeronde f/t ratio's van 16, 12, 14 en 11. PSAD in maand 0: 0,21. Antibiotica kuur na PSA van maand 4 zonder resultaat. Klopt?" Huisvlijt had net z'n opschrijfboekje te voorschijn gehaald en mompelde terwijl hij aan het bladeren was: "Ik geloof van wel."

"Ons eerste gesprek van ongeveer een half jaar geleden heeft me behoorlijk aan het denken gezet, een tijdje zelfs meer dan goed voor me was." Huisvlijt zat nu eindelijk rustig en luisterde aandachtig. "Ik heb de hele biopsie literatuur doorgespit, een groot aantal RP studies grondig bestudeerd en bijna alle publicaties op het gebied van intermitterende hormonale therapie voor lokale prostaatkanker gelezen. Bij elkaar ben ik zeker 300 uur bezig geweest."

Hierop viel de patient van z'n stoel en lag nu op de grond. Ilse stond op, ging over hem heen staan en vervolgde: "Ik geef u in alle opzichten gelijk: de performance van een biopsie is ten hemel schreiend, zelfs bij succesvolle RP's zijn er nog een onacceptabel hoog aantal recidieven en inderdaad IHT is een zeer interessante optie als behandeling werkelijk noodzakelijk is. Ik heb m'n conclusies getrokken en de Maatschap meegedeeld dat ik stop met het uitvoeren van RP's."

Huisvlijt krabbelde op en nam weer op z'n stoel plaats. Ook Ilse ging weer zitten en ging verder: "Het is duidelijk dat met een PSADT van 2 jaar en na uitsluiting van prostatitis behandeling noodzakelijk is. De f/t ratio's zijn ook aan de ongunstige kant en min of meer bevestigend maar de PSADT vind ik veel belangrijker. Meneer Huisvlijt, nu is het uw beurt."

Net als tijdens het vorige bezoek had ze hem overdonderd. Maar een Huisvlijt herstelt snel. 300 uur? Ja, zo is ze wel, misschien is 100 uur overdreven, maar dat is nog altijd 200 uur. De Maatschap de wacht aangezegd wat betreft RP's? Niet te geloven! Huisvlijt: "Tja, ik ben verbijsterd dat u zoveel tijd genomen heeft, ik voel me er enigszins opgelaten door, u zult dit begrijpen. Maar ja, ik kwam dan ook wel met iets aanzetten, ik denk dat ik bij elkaar net als u ook zo'n 300 uur bezig ben geweest, bijzonder intensief allemaal, niet alledaags. Maar het heeft tenminste zin gehad, voor mij en klaarblijkelijk ook voor u."

Ilse zat enigszins achterover geleund in haar stoel, speelde met haar handen en nam Huisvlijt op. Huisvlijt vervolgde: "Goed, leuk is anders, maar niets staat nog in de weg om nu spoedig met de IHT te beginnen."

"Ho, ho, ho. Eerst moet er nog een biopsie gedaan worden."
"Pardon?"
"Er moet nog een biopsie gedaan worden."
"Een biopsie?"
"Ja, een biopsie"
"En u vertelt me zojuist dat u net als ik de performance van biopsien ten hemel schreiend vindt."
"Dat vind ik ook."
"Maar waarom dan een biopsie?"
"Het is een Pro Forma biopsie"
"Wat bedoelt u?"

"Luistert u eens meneer Huisvlijt. Als ik u een behandeling ga geven voor uw prostaatkanker en ik heb van te voren geen biopsie gedaan, dwz geen weefsel dat de diagnose bevestigt, dan wordt ik direct geroyeerd door de NVU en sta ik op straat. Dat wilt u niet. Bovendien kan de behandeling dan uberhaupt niet doorgaan, want er is niemand die zonder biopsie verder wil."

Huisvlijt dacht na. Hier had hij geen rekening mee gehouden. Was er een uitweg? In plaats van een Pro Forma biopsie was een andere mogelijkheid misschien een Fake biopsie, dwz alleen een in elkaar geknutseld biopsierapport zonder werkelijke biopsie. Maar dit verwierp hij want hij hield niet van valsheid in geschrifte, het zou uit kunnen komen en hij wilde de urologe niet met een dergelijk voorstel confronteren dat ze bovendien waarschijnlijk lachend zou afwijzen.

"Ik zie erg op tegen een biopsie."
"Ik ook, maar het is niet anders."
"Wat als de biopsie negatief is, wat natuurlijk ook altijd nog kan bij een PSADT van 2 jaar."
"Zullen we daar op dit moment even niet aan denken?"

Ilse en Huisvlijt keken elkaar aan. Ze hadden beiden zowel uitroeptekens als vraagtekens in hun ogen. Toen sloeg Ilse haar ogen neer. Huisvlijt: "geef me een week bedenktijd." Ilse: "no problem."

2009-06-01T10:59:00.000+02:00

Out of the Box 13
De Japanners komen

Na het operatieprogramma van die ochtend was er direct aansluitend werkoverleg. Bij de rondvraag zei Ilse dat ze met onmiddelijke ingang ophield met RP's. Ze lichtte haar besluit toe met de 2 geciteerde studies uit OoB 12. Er viel een langdurige stilte.

Rampsnijder (gemiddeld bloedverlies per RP 1 liter) doorbrak de stilte: "Ilse, we weten allemaal dat RP's niet perfect zijn, maar het is het beste wat we hebben. En dat brengt me tot een belangrijke vraag, nl wat ga je dan doen? Niets soms?" Hij keek hierbij alsof hiermee het pleit beslist was.

Ilse: "Als behandeling nodig is dan ga ik voortaan hormonale therapie doen, bij voorkeur intermitterend."

Rampsnijder: "Dat kun je niet menen, dat is palliatief en niet curatief!"
Ilse zweeg en keek naar het plafond.

Nu nam Bot het woord: "Je realiseert je dat dit de Maatschap geld gaat kosten, neem ik aan."

Ilse, oostindisch kortaf: "Dat is dan jammer, maar het is niet anders".

Rampsnijder, voorzitter van de Maatschap, calculeerde. Als hij haar uit de Maatschap zou zetten, betekende dat het einde van de reconstruktieve urologie en dat zou pas een echte aderlating zijn in vergelijking met de 12 RP's die ze jaarlijks deed. Als er al een opvolger gevonden zou kunnen worden, zou dit minimaal een jaar nemen.

Hij zei: "Ik respecteer je besluit voor dit moment, maar we moeten er binnenkort toch verder over praten want dit raakt de Maatschap in organisatorisch opzicht. Niet onoverkomelijk, maar het moet wel verder uitgewerkt worden."

En daarmee sloot hij de vergadering. Die middag dicteerde hij nog een brief aan de NVU (niet Nederlandse Volks Unie, maar Nederlandse Vereniging voor Urologie) waarin hij de situatie uitlegde en informeerde naar wat er mogelijk was in de sfeer van sancties.

Urologen geven hoog op van "genezing" door "totale eradicatie". We hebben gezien wat hiervan in de praktijk terecht komt. Hormonale Therapie (HT) en Intermitterende Hormonale Therapie (IHT) hebben niet de pretentie van genezing maar beogen het beheersbaar houden van de ziekte, net zoals bij andere chronische ziektes. (I)HT is nu standaardbehandeling bij patienten met metastasen. In Out of the Box is (I)HT ook de behandelwijze van aggressieve PSA Prostaatkankertjes.

(I)HT is niet een rare gril van PSA Prostaatkankertjes die zomaar uit de lucht komt vallen. Hormonale therapie voor lokale prostaatkanker is de behandeling van eerste keuze in Japan. In deze Japanse studie was de 10 jaars levensverwachting van mannen met lokaal prostaatkanker die hormonale behandeling kregen gelijk aan die van mannen zonder prostaatkanker. Niet alleen zijn Japanse auto's, hifi apparatuur en computers gewild in de VS, ook Japans eten en de Japanse aanpak van prostaatkankertjes mag zich de VS in een toenemende populariteit verheugen. Hier.

Wie zich serieus wil verdiepen in (I)HT kan zich hier vast orienteren in de vele beschikbare soorten hormonale therapie, toedieningsvormen en bijwerkingen. In komende Out of the Boxen komen we nog uitgebreid over hormonale therapie te spreken.

Het wordt nu tijd om de draad weer op te pakken van OoB 11. Het is vrijdagmiddag half vijf, buiten stormt het en in de wachtkamer zit de heer Huisvlijt.

2009-05-25T09:04:00.003+02:00

Out of the Box 12
Draken fladderden door hun kop

Ze was een kind van de 70er jaren maar dan wel op z'n Ambonees. Haar handjes werden al vanaf haar vroege jeugd getraind in fijne motoriek. Al heel jong maakte ze miniscule borduurwerkjes en knutselde ze poppetjes in elkaar met groot oog voor detail. Nu had ze delicate slanke handen, uitstekend geschikt om netjes te opereren.

Een jaar eerder was ze toegetreden tot een maatschap van 5 urologen in een middelgroot ziekenhuis. Ze deed in principe alle ingrepen maar was vooral degene die reconstructieve chirurgie deed en ook hersteloperaties liet men het liefst door haar doen. Ze deed per jaar zo'n 12 laparoscopische RP's.

In opereren had ze veel plezier, maar voor het overige had ze het matig naar haar zin. Ze vond de grote hoeveelheden operatief bloedverlies van collegae Bot en Rampsnijder genant en schaamde zich ervoor met hen in een maatschap te zitten. Ze vond het vele overleg over PSA en prostaatkanker zwaar overdreven en zonde van de tijd. Ze deed niet echt mee, maar volgde zoals ze thuis had geleerd gedwee de Richtlijnen.

En toen kwam Huisvlijt. De manier waarop ze door Huisvlijt op haar nummer werd gezet over Gleasonscores (zie OoB8) had haar gekrenkt. De cijfertjes waar zij mee kwam, en die Huisvlijt verpulverde, kwamen uit de Richtlijnen. Deze Richtlijnen waren weer het werk van Professor P. Pensioenplan, de bekende professor die ze vaak op bijeenkomsten zag en wiens mondje ze zo zuinig vond.

Ze wilde nu het naadje van de kous weten. Ze stuurde haar vriend voor onbepaalde tijd weg en haalde Oma in huis. Ze ging studeren.

Ze nam eerst een aantal avonden de tijd om de biopsieliteratuur te bestuderen en moest Huisvlijt gelijk geven: veel meer gemiste tumors en veel meer verkeerde biopsie Gleason scores dan P. Pensioenplan beweerde. Van het een kwam het ander. Ze wist dat ook bij succesvolle operaties - pT2 dwz tumor beperkt tot de prostaat, geen doorgroei in het kapsel en met schone snijvlakken- er toch vrij regelmatig PSA stijgingen optraden en dat was natuurlijk vreemd. Hoe vaak wist ze niet, ze wilde het eigenlijk niet weten. Maar nu ging ze op zoek naar studies over dit onderwerp en het bleek veel vaker voor te komen dan ze had gedacht: PSA stijgingen bij ca 1 op de 5 succesoperaties! Hier en hier. En dat terwijl maar de helft (Rotterdam) tot tweederdere (Nijmegen) van de operaties succesvol genoemd konden worden. Ze raakte ervan in de war en begon zich ongemakkelijk te voelen. Dan stelde ze zichzelf weer gerust want ze volgde immers de Richtlijnen waardoor haar niets te verwijten viel. Tevergeefs, het ongemakkelijke gevoel kwam terug, het liet haar niet los. Ben ik de verkeerde operatie aan het doen?

Overdag was ze kortaf en enigszins afwezig. Als Rampsnijder weer eens vastliep met een operatie kon ze zich maar net inhouden om niet de vreselijkste verwensingen te sissen. Een keer kon ze haar parkeerkaart voor het ziekenhuisterrein niet vinden. Ze werd door Beveiliging pas na een half uur toegelaten omdat ze zich niet kon identificeren. Ze raakte hierdoor dermate ontstemd dat ze haar operatieprogramma voor die ochtend aflastte en een gesprek met de directie eiste. Iemand vroeg haar de suiker door te geven waarop ze zomaar antwoordde: "Ben ik de verkeerde operaties aan het doen?" Toen ze iemand in de gang het woord pensioenplan hoorde zeggen, viel ze flauw.

Waar Oma was, werd het altijd druk. Natuurlijk om het eten maar ook om de sfeer. Zo ook nu. Er waren er vanavond 12, allemaal mannen, van alle leeftijden, studenten, ooms en opa's.

Allen vroegen zich af wat er met Ilse was. Na veel duwen en trekken was alles wat ze er uit kregen "Iets met Richtlijnen". Dat viel niet goed want richtlijnen waren het belangrijkste wat er bestond. "Wat is er dan met die Richtlijnen?", vroeg een oom die in de 70er jaren negatief in het nieuws was geweest vanwege politiek activisme. "Ik moet zeer slechte richtlijnen uitvoeren", antwoordde Ilse. Dit was zowat het ergste wat iemand in de familie kon overkomen. Oma schudde het hoofd. De oom vroeg nu dwingend door en wilde weten van wie de richtlijnen afkomstig waren. Een andere oom, met ook niet met een al te gunstig CV, nogal heet gebakerd en met toevallig net een RP achter de rug, vroeg om 3 trefwoorden rond prostaatkanker. In no time verschenen op de schermen van 3 laptops, respectievelijk NVU, ERSPC en PRIAS. Op 3 andere Laptops werden de databases lokatiebeschrijvingen, aktiemogelijkheden en intensiteit geopend. Na een uur meenden de heren genoeg over prostaatkanker te weten en oordeelden dat per direct aktie noodzakelijk was en wel met intensiteit Alfa.

De andere 6, stuk voor stuk maatschappelijk succesvol als ondernemer, sporter, rockster of filosoof, wisselden in een andere hoek van de kamer van gedachten over de moeilijke positie van Ilse. Ze vielen stil bij het horen van de afkonding Alfa. De laatste keer dat dit woord gesproken was, was 1977. Dit groepje had geen enkel gezag in dit soort kwesties. Oma die met Ilse in het midden van de kamer zat wist wat haar te doen stond. De krasse 85 jarige had alles gevolgd en kon haarscherp formuleren wat er speelde. Ze stond op en liep naar de telefoon. Na een gesprek van 15 minuten kon Oma het volgende verslag doen:

"Ilse mag geen radicale prostatectomieen meer uitvoeren. Als ze behandeling noodzakelijk acht dan verdient intermitterende hormonale therapie de voorkeur. Voor ze een behandeling start moet ze wel eerst een pro forma biopsie doen anders kan er heibel ontstaan. Van een aktie kan geen sprake zijn, ook niet van het type Beta of Gamma. Als de jongens daar zin in hebben mogen ze wel een ludieke Delta doen."

Wat luchtte dat op. Oma's aapje sprong zomaar in Ilse's armen. Alsof er niets gebeurd was gingen de mannen weer tussen elkaar zitten. Iedereen was voor een Ludieke Delta. Er werden allerlei gekke voorstellen gedaan waarbij de keuze uiteindelijk viel op een grapje met het paard van Professor Pensioenplan. Het verstarde gezicht van Ilse kwam weer tot leven en ze kreeg weer praatjes: "En nu allemaal opgesodemieterd, stelletje terroristen en halve garen, ik moet morgenochtend om 7 uur m'n eerste operatie doen.

Oma was ondertussen al in haar stoel in slaap gevallen.

2009-05-18T09:08:00.001+02:00

Out of the Box 11
Vroeger en Nu

Dit gaat rommelig worden. Allereerst zijn er zijn twee hangende zaken die ik beloofd had nog te bespreken: het OoB programma na het eerste jaar en tumorvolumina.

Het eerste jaar is weliswaar intensief maar weinig belastend. Na 6 PSA bepalingen inclusief dubbel check en inclusief derivaten, 2x rectaal toucher en 2x TRUS volumes is er een goede indruk van de State of The Prostate. Het programma voor het 2e jaar is 3x gedubbelcheckte PSA en derivaten met bij de 2e PSA rectaal toucher en TRUS. Vanaf het 3e jaar 2x PSA waarvan 1x met rectaal toucher en TRUS. Mocht er in negatieve zin een trendbreuk zijn, en precies daarom gaan na het eerste jaar de PSA bepalingen door, dan kan tijdelijk overgeschakeld worden op een 2 maandelijks schema. Al eerder gezegd, maar goed om te herhalen: sta erop dat de rectaal touchers en TRUSsen door dezelfde arts gedaan worden, anders verliezen deze onderzoeken een groot deel van hun waarde.

Dan tumorvolume (voor de diehards). Geopereerde prostaatkankertjes waarbij het hele operatiepreparaat pathologisch is onderzocht blijken een mediaan tumorvolume van ca 1cc te hebben, dwz de helft is kleiner en de helft groter en circa een kwart is kleiner dan 0,5 cc. Hier en hier. Er is een positieve correlatie tussen de hoogte van het PSA en het tumorvolume, gemiddeld ca 3 ng/ml per 1 cc tumor. Hier en hier. De correlatie is echter zwak met een range van minder dan 1 tot ca 40 ng/ml per cc zodat men hier in de praktijk weinig aan heeft. Het belangrijkste, en anders dan men in eerste instantie misschien zou denken, is dat de grootte van de tumor niet bepalend is voor de 10 jaars prognose. De ware Gleason score is bepalend. Anders gezegd: je bent beter af met een Gleason 6 tumortje van 2cc dan met een Gleason 9 tumortje van 0,2 cc. Het vervelende is echter dat je dit pas weet na een RP....

Vroeger toen er nog geen PSA was konden bij rectaal toucher met enige regelmaat mandarijngrote (ca 30cc) tumoren gevoeld bij oudere mannen die zich meldden op de polikliniek vanwege plasklachten. De behandeling was meestal een TURP (uitschrapen vd prostaat) en daarmee was de kous meestal af. Dit is door PSA-sanering een stuk zeldzamer gewordenen. Dezelfde man van toen is nu een vaak impotente, soms incontinente cripple die al jaren lang nietszeggende gesprekken voert met z'n uroloog over de beleving van z'n handicaps, eventuele botscans en vervolgbehandelingen.

Een lezer wees er in een reactie (zie reacties Oob 10) op dat in het abstract van Klotz een PSADT van minder dan 3 jaar genoemd werd als reden voor behandeling terwijl ik 2 jaar noemde als criterium refererend naar Klotz. In m'n antwoord aan hem heb ik hierover tekst en uitleg gegeven. Het komt soms voor dat ik een referentie geef ter onderbouwing van m'n betoog maar dat in het clickable abstract hier niet over gesproken wordt of zelfs iets anders wordt gezegd zoals in het geval van Klotz. Als dit het geval is, vindt men de onderbouwing wel in de volledige tekst, de eigenlijke bron. Deze tekst kan men bij de uitegever tegen betaling downloaden. Verder gaat PSA Prostaatkankertjes geen rigide standpunt innemen over een afkapwaarde van de PSADT. Leeftijd, algemene conditie, het al dan niet aanwezig zijn van andere chronische ziektes spelen ook mee.

Goed, beloftes zijn ingelost, het pad is schoongeveegd en op het menu staan weer Huisvlijt en de urologe. PSA Prostaatkankertjes gaat niet kinderachtig doen en inderdaad, wat een pech, Huisvlijt heeft na z'n begin PSA van 7,4 ng/ml na 2 en 4 maanden gedubbelcheckte en gemiddelde PSA's van 7,8 en 8,3 ng/ml. Hij doet de antibiotica kuur, maar helaas dat haalt niets uit en het PSA na 6 maanden is 8,8 ng/ml. PSADT: 2 jaar!

2009-05-11T09:05:00.001+02:00

Out of the Box 10
Overwegingen van Huisvlijt

Dit wordt weer zware kost en gaat lezers kosten. Tant pis. Ik heb geen zin in een PSA Prostaatkankertjes Light of Extra Light. Wel nieuwsgierig maar onbegrijplijk? Dat valt wel mee. Begin bij het begin en ga naar Out of the Box 1. Tevens heb ik in de rechter kolom een rubriek terminologie toegevoegd waarin de belangrijkste jargontermen. Zij die hier puur voor de sensatie komen vinden ook altijd wel wat van hun gading in de rechterkolom.

Verder dan met modelpatient Huisvlijt en z'n ware PSA van 7,4 ng/ml. (zie OoB 8) De kans dat bij een biopsie een PSA prostaatkankertje wordt gevonden bij dit PSA is ongeveer 1 op 3. De kans op een agressief kankertje is ongeveer 1 op de 30. Dit kan afgeleid worden uit studies, hier, hier, die PSA Prostaatkankertjes beschrijven die werden geopereerd en waarbij de ware Gleason score van het operatiepreparaat (niet de biopsie) 8 of hoger was. Dit is het geval in ongeveer 10% van de geopereerde tumortjes. 10% van 30% is 3% dwz ongeveer 1 op de 30. Hoe kan Huisvlijt, zonder biopsie, zo goed mogelijk bepalen of hij die ene pechvogel is en dat zonder biopsie?

Een goed aanknopingspunt biedt een Active Surveillance studie van Klotz. Hierin worden 299 mannen met een PSA kleiner dan 15 en een biopsie Gleason score van 7 of lager gevolgd met 3 maandelijkse PSA's. Gezien de onbetrouwbaarheid van de biopsie zal de ware Gleason bij een aantal van hen 8 of hoger zijn. Van 231 mannen zijn gedetailleerde gegevens beschikbaar. Na 55 maanden follow up is de PSADT bij 10% van de mannen korter dan 2 jaar, bij 40% tussen de 2 en 7 jaar, bij 40% langer dan 10 jaar en bij 20% langer dan 100 jaar. Wanneer de PSADT korter dan 2 jaar was werd een RP gedaan. We nemen het Klotz 2 jaars criterium voor behandeling over maar dan uiteraard geen RP. Het 2 jaars criterium nemen we tevens als proxy voor het gedrag van een ware Gleason 8 aka agressief kankertje.

Bij een PSADT van 2 jaar zou het PSA van Huisvlijt na 2,4,6,8 en 10 maanden respectievelijk 7,8 8,3 8,8 9,3 en 9,8 ng/ml zijn, overeenkomend met een PSAV van 2,9 ng/ml/j. Hoe meer meetpunten hoe betrouwbaarder de PSADT. Vandaar dat gedurende het eerste jaar 6x PSA bepaald wordt plus 3x rectaal toucher en TRUS, waardoor er ook nog 2 PSAD's zijn. Deze zouden bij Huisvlijt bij 4 en 10 maanden respectievelijk 0,24 en 0,28 zijn (deze zijn in zo'n korte tijdsperiode evenredig aan het PSA en daarom niet extra informatief aangenomen dat het TRUS volume gelijkgebleven is, wat bijna altijd het geval is bij kleine tumorvolumina). Het belang van de vervolg TRUSsen in het 1e jaar is vooral het zichtbaar maken van eventuele vormveranderingen of andere afwijkingen Bij bijbehorende f/t ratio's van kleiner dan 15% en tussen de 15 en 20% zijn volgens deze studie de kansen op een ware Gleason 7 of hoger respectievelijk 74 en 44%.

Door PSA variaties (zie OoB 4) zal de ideale lijn van bovengenoemde PSA waarden in de praktijk grilliger zijn maar door dubbelcheck en middeling (zie OoB9) die Huisvlijt uiteraard toepast zijn de PSA variaties echter aanmerkelijk gedempt.

Wat meer bijzonderheden over Huisvlijt. Huisvlijt is 65 jaar. Hij laat iedere ochtend ongeacht het weer de hond uit voor een wandeling van een half uur, 's avonds voor een kwartier. Hij vindt dat hij hierdoor genoeg lichaamsbeweging heeft. Hij voelt zich gezond. Sinds z'n 12e rookt hij wel een pakje sigaretten per dag.

Huisvlijt redeneert als volgt: De gemiddelde levensverwachting van een 65 jarige man is ongeveer 17 jaar. Omdat hij geen chronische ziektes heeft, voldoende beweegt en gezonde lucht inademt telt hij hier 5 jaar bij op. Vanwege z'n rookgedrag trekt hij hier weer 10 jaar vanaf. Huisvlijt denkt dus dat hij 77 wordt, maar houdt er rekening mee dat het ineens afgelopen kan zijn als er bij z'n ochtendhoestje ineens bloed zit. De kans van 1 op 30 voor een agressief kankertje en de discussies met de urologe vindt hij interessant genoeg om naast het sleutelen een uurtje per dag aan prostaatkanker te besteden.

Anticiperend op dit worst case scenario en zichzelf kennende weet Huisvlijt dat hij zich bij de 7,8 en 8,3 of daaromtrent niet van de wijs zal laten brengen. Wel zal hij de urologe bij 8,3 ng/ml om een kuur antibiotica vragen ter behandeling van een mogelijke chronische prostatitis als oorzaak van de PSA stijgingen. Als daarna het PSA toch doorstijgt naar 8,8 of daaromtrent is het tijd voor een serieus gesprek met haar.

Tot zover. Bij nader inzien vind ik de TRUS bij 6 maanden als standaard overdreven en krijgt deze alleen een plaats bij een PSADT van 2 jaar of minder na 3 vervolgmetingen. De samenvatting in OoB 9 is daarom weer aangepast. Verder heb ik hier een fraaie calculator gevonden die ook grafiekjes weergeeft en waarin makkelijk gecorrigeerd kan worden.

2009-05-04T09:07:00.001+02:00

Out of the Box 9
Onwetendheid, angst en getallen

We laten Huisvlijt en de urologe even liggen. Later in deze serie verschijnen ze weer op het toneel. Ik wil terug naar Out of the Box 1, introduktie en de uitgangspunten van het begin van de beslisboom nog eens herkauwen.

Als je eenmaal een PSA van 7,5 ng/ml hebt is het bijzonder moeilijk om de zaak te laten voor wat het is. De kans op een prostaatkankertje bij biopsie is bij deze waarde ongeveer 1 op 3. Stel dat je dit laat behandelen dan is de kans dat je daar voordeel van hebt 1 op de 49 (zie ERSPC resultaten hiernaast). Er is dus een zeer goede reden om verder van controles af te zien, af te wachten of er wat gebeurt en dan als er wat gebeurt, dwz symptomen, deze te laten behandelen. Er zijn maar weinigen zijn die dit pad durven te kiezen.

Hoe is dit te verklaren? Voor een deel is het onwetendheid, voor een deel angst, voor een deel de macht van het getal. Mensen denken aan kanker als een doodvonnis maar realiseren zich niet dat een prostaatkankertje zich tot longkanker verhoudt als een sportvliegtuigje tot een JSF. De angst wordt aangewakkerd door de Renee Frogers, de loterijshows, de RTL Boulevards en de rest van de sensatiepers die zich gedekt weten door de misleidende slogans op de propagandasite van de NVU

De fascinatie voor het getal komt hier nog bovenop. Ik heb een man gekend met ernstig hartfalen die nauwelijks uit z'n stoel kon komen. Daarnaast had hij een PSA Prostaatkankertje. Voortdurend was hij aan het tobben over tienden van nanogrammen PSA bewegingen. Uiteindelijk werd hij door de hartproblemen bedlegerig en kort daarop stierf hij. Als een tevreden man want z'n laatste PSA was 0,4 ng/ml lager dan de keer ervoor.

Dan ook nog dit. Pas behandelen als er symptomen zijn wordt steevast afgeschilderd als een hopeloze onderneming. Ook hier is de perceptie ten onrechte afgeleid van veel kwaadaardiger tumoren zoals longkanker en slokdarmkanker die pas aan het licht komen door een symptoom, maar zoals gezegd prostaatkanker is hiermee niet te vergelijken. Bovendien is symptomatische prostaatkanker, ook als er uitzaaiingen zijn, anders dan overige kankersoorten gevoelig voor hormonale behandeling en is het dus niet meteen chemo. Een neveneffect van dit negativisme is dat sommige urologen niet het uiterste halen uit hormonale behandelingen. Zo krijg je een self fulfilling prophecy.

Zoals al gezegd in de introduktie verloopt prostaatkanker in uitzonderlijke gevallen explosief leidend tot de dood binnen enkele jaren. Hier is geen kruid tegen gewassen, ook geen vroege opsporing gevolgd door behandeling. Als je in de rechter kolom kijkt bij ERSPC samenvatting dan zie je dat ondanks vroege behandeling 4 van iedere 95 gevonden prostaatkankertjes fataal aflopen. Bij een sterfgeval van iemand die eerder een RP onderging kan de uroloog altijd zeggen: "We hebben er alles aangedaan", bij een sterfgeval waar lokale behandeling eerder werd geweigerd zegt hij "Had hij maar geluisterd". Dit zijn ook de thema's van de sensatiepers, waaraan urologen uiteraard graag hun medewerking verlenen. Trouwe lezers van PSA Prostaatkankertjes laten zich hierdoor echter niet langer misleiden.

Wie eenmaal een PSA heeft is bijna gedoemd tot levenslange PSA's. Alleen de super cool en de very strong zijn in staat de druk te weerstaan, de uroloog goede dag te zeggen en het bij die ene PSA te laten. PSA Prostaatkankertjes wil de veroordeelden helpen het leven met een PSA zo normaal mogelijk te houden en verdere narigheid voorkomen. Sterker nog je kan zelfs plezier beleven aan PSA door met derivaten te spelen, grafiekjes te maken, prognoses te doen, deze weer bij te stellen etc. etc. In een aantal gevallen kan het spel ernst worden bijvoorbeeld wanneer intermitterende hormonale therapie nodig is. Maar hoe serieus ook, ook hier ontbreekt het spelelement niet (meer hierover later). Een enkele keer is het tragisch, een niet tegen te houden monster verslindt de patient.

Nog een aanvulling. Naast de PSA derivaten blijft natuurlijk ook de absolute waarde van het PSA van belang. Dit raakte enigszins ondergesneeuwd bij de bespreking van de derivaten in Out of the Box no 6. Bij een PSA van 1 ng/ml is de kans op een prostaatkankertje ca. 10%, bij een PSA van 10 ng/ml ca 50% en bij een PSA van 20 ng/ml ca 80%. Maar nogmaals, we zijn meer geinteresseerd in wat het tumortje doet dan in de aanwezigheid van het tumortje.

Ten slotte nog een samenvatting van het eerstejaars programma:

-------------------------
Na eerste PSA 2 controlebepalingen binnen 3 weken. De 3 waarden middelen.

Vervolgens iedere 2 maanden een PSA plus een controlebepaling. De 2 waarden middelen.

Bij ieder PSA f/t ratio. PSAV en PSADT vragen of zelf uitrekenen. Link

Rectaal Toucher, PSAD en TRUS-volume bij 1e en 6e PSA. *Indien bij 3e PSA de PSADT korter is dan 2 jaar ook deze onderzoeken.

Altijd afspraak maken bij pijn of rare sensaties in kruis, bloed in sperma of urine, ontstaan van plaskachten of onbegrepen rugpijn.
-------------------------

Tot volgende keer, dan geef ik onder andere een aantal voorbeelden met getalletjes van dit programma.

2009-04-27T11:09:00.001+02:00

Out of the Box 8
Voorlopige deal

Het is een vrijdag achternamiddag, buiten schijnt de zon en binnen zit in een verder lege wachtkamer een man van middelbare leeftijd. Een schoonmaker doet gelaten z'n werk, een passerend groepje verpleegsters gaat luid kwekkend het weekend in.

Na een poosje gaat er een deur open: 'Meneer Huisvlijt, komt u verder?' Het is de urologe nu zonder witte jas maar in spijkerbroek T-shirt en blazer. Ze schudden elkaar de hand en gaan de spreekkamer in.'Neemt u plaats'

'De uitslagen van het PSA waren 7,6 en 7,2, de bijbehorende f/t ratio's 15% en 18% en van de oorspronkelijke PSA 16%. Als u nu even op de onderzoeksbank wilt gaan liggen met de broek naar beneden dan maak ik een echo zodat we ook de PSA Dichtheid kunnen berekenen.' De urologe ging met een sonde door de anus en keek op een schermpje. 'Ik zie geen gekke dingen en uw TRUS-volume is 35 cc. TRUS staat voor Trans Rectaal Ultra Sound. Als we het PSA na de 3 metingen op 7,4 afronden dan heeft u een PSAD van 0,21. Als u zich weer aankleedt, dan ga ik m'n handen even wassen'

Ze zaten weer tegenover elkaar. Alles was in zo'n hoog tempo gegaan dat het Huisvlijt enigszins duizelde. 'Kunt u de cijfertjes nog een keer herhalen?', vroeg hij beduuusd. De getallen werden herhaald en de urologe stak van wal. 'Tja, daar zitten we dan, de derivaten zijn iets aan de ongunstige kant zou ik zeggen, niet dramatisch, maar toch'. Ik ben nu nog meer geneigd een biopsie te doen, maar dat ziet u zo niet zitten.' Dit kwam enigszins plagerig over en ze vervolgde 'Leuk is anders, maar dat is niet de kern, het zit bij u dieper. U beweerde de vorige keer dat bij een biopsie de tumor in 1 van de 3 gevallen wordt gemist. Dit is overdreven, het is ongeveer in 1 op de 10 gevallen, nogal een verschil zou ik zeggen.' Ze raakt nu goed op dreef. 'U vertelde me dat de helft van de biopsie Gleason scores verkeerd is*. Dit is ook weer te pessimistisch, het is ongeveer 30%, toegegeven ook nog behoorlijk maar het hele biopsie plaatje dat u in uw hoofd heeft is te negatief. U bent een zwartkijker'.

Huisvlijt had intussen de gelegenheid de f/t ratio en de PSAD waarden tot zich te laten doordringen en herpakte zich. Inderdaad het had beter gekund maar zeker niet dramatisch zoals de urologe het uitdrukte.

'Ik zie mezelf meer als realist, dat de zaken er daardoor vaak zwart uitzien is weer een ander verhaal', hernam Huisvlijt. 'Over die 1 op de 10 missers van u, dat is na 1 herhalingsbiopsie, maar die herhalingsbiopsie mist ook weer tumortjes. Als je bij een negatieve herhalingsbiopsie weer een biopsie gaat doen en als die weer negatief is nog een dan kom je op een percentage van 35% gemiste tumoren bij de eerste biopsie. Kijk hier maar. Of hier, waar men ook bleef doorprikken en op 25% uitkwam.' De urologe bloosde, maar Huisvlijt was nog niet klaar. Dan die 30% verkeerde Gleasons. Ik ken de studie die u bedoelt, maar er zijn ook studies die veel meer verkeerde Gleasons vaststelden. Deze bijvoorbeeld 64% verkeerd en deze 69% verkeerd. Als ik het gemiddelde van al de studies op dit gebied neem, kom ik boven de 50% verkeerde Gleasons uit.'

De urologe was inmiddels opgestaan en was aan het raam gaan staan, ze wipte af en toe kort op haar tenen. Toen Huisvlijt uitgesproken was draaide ze zich om.'Meneer Huisvlijt, niets in deze wereld is perfect ook de biopsie niet. Maar we hebben niet beter, we zullen het ermee moeten doen. Verder, en nu ga ik heel praktisch worden, is het ondenkbaar dat ik u kan behandelen als ik geen biopsie heb. Ik zou meteen geroyeerd worden door de Nederlandse Vereniging voor Urologie.

Huisvlijt: 'Is het niet voorbarig nu al over behandeling te beginnen?'

De Urologe die weer had plaats genomen: 'Ja u heeft gelijk, want we moeten eerst een biopsie hebben, bij een negatieve biopsie gaan we natuurlijk niet behandelen, bij een positieve biopsie hangt het ervan af. Bij een lage Gleason kan Active Surveillance gedaan worden volgens de richtlijnen van de bekende Professor Prostaat Pensioenplan.

Huisvlijt: 'Maar als ik nu geen biopsie wil en om de 2 maanden een PSA laat meten en eerst eens kijken wat de derivaten doen?'

Urologe: 'Wat gaan we dan doen als uw PSA's gaan stijgen, de f/t ratio onder de 10% komt, de PSAV meer dan 1 wordt en de PSADT minder dan een jaar?

Huisvlijt: 'Dan neem ik aan dat ik prostaatkanker heb en waarschijnlijk zelfs een agressieve variant. Aan een biopsie die in de helft van de gevallen toch een verkeerde Gleason score geeft heb ik dan niet zoveel. Ik wil dan ook behandeld worden maar niet met een RP maar met Intermitterende Hormonale Therapie.'

De urologe was weer opgestaan en keek naar het plafond: 'Tja, tja, tja, meneer Huisvlijt, wat moeten we nu gaan doen?'

Huisvlijt: 'Ik zou het zeer op prijs stellen om in ieder geval een begin te maken met het plan dat ik voor ogen heb. Mochten PSA en derivaten exploderen dan kunnen we de zaak opnieuw bezien. Lijkt u dat wat?'

Urologe: 'Meneer Huisvlijt, Meneer Huisvlijt... of moet ik Dr Huisvlijt zeggen?' Huisvlijt nam nu een nederige positie aan en keek naar z'n schoenen.

Na een korte stilte: 'Goed, ik ga een eindje met u mee, ondanks dat u tegen mijn wil de biopsie wilt uitstellen.' Afstellen dacht Huisvlijt, maar hij hield z'n mond. 'Ik ga u een brief sturen waarin dit zwart op wit staat en waarin ik de verantwoordelijkheid bij u leg en die wil ik graag ondertekend terug. Deal?' Huisvlijt: Deal!

Eenmaal buiten in het zonnetje nam Huisvlijt plaats op een bankje en stak een sigaret op. In de verte zag hij de urologe naar haar auto lopen. Even later reed ze langs en claxoneerde een paar keer kort.

* De Gleasonscore uit de biopsie is niet meer dan een steekproef. Men kan de correctheid van biopsie Gleasonscores vaststellen door deze te vergelijken met Gleasonscores van operatiepreparaten van dezelfde personen die tevens een RP ondergingen. Het hele operatiepreparaat wordt hiertoe met 3 mm onderlinge afstand in plakjes gesneden en alle plakjes worden microscopisch onderzocht. De hierbij bepaalde Gleasonscore is de ware Gleasonscore.

2009-04-20T09:01:00.001+02:00

Out of the Box 7
De man en de urologe

Ter inleiding een korte bespiegeling over Geneeskunde. Welk vak je ook hebt, het is altijd goed je van tijd tot tijd af te vragen waar je mee bezig bent. Als PSA Prostaatkankertjes zich weer eens afvraagt wat Geneeskunde is komt het altijd weer op hetzelfde neer: het lijden verlichten, symptomen bestrijden en waar mogelijk de oorzaak daarvan wegnemen. Sinds ruim een jaar is daar iets bijgekomen: Urologie Rotterdam bestrijden. De opvatting van Geneeskunde van Urologie Rotterdam is zoveel mogelijk sabbaticals versieren, congressen aflopen en contacten met PR-bureaus onderhouden. Als dat even niet mogelijk is, het op grote schaal ronselen van symptoomloze mannen met PSA, deze dan onder brengen in een van hun vele experimenten waaruit weer allerlei research rolt, varierend van de "beleving" van impotentie tot het testen van nieuwe operatierobots en van het "omgaan" met urologische stress tot minimale biopsiefrequenties bij Active Surveillance met bijbehorende congressen etc, etc. Dit dan nog naast ERSPC. Ontmanteling van Urologie Rotterdam zou een enorme afname betekenen van symptomen en lijden, waardoor de strijd tegen Rotterdam als een vorm van Geneeskunde gezien kan worden.

Neem een modaal PSA Prostaatkankertje met een PSA verdubbelingstijd van 7 jaar. Gemiddeld heeft zo'n tumortje een volume van ongeveer 1 cc.* Aangenomen dat PSA verdubbeling correleert met tumorverdubbeling is het volume na 7 jaar 2 cc. Het is begrijpelijk dat zo'n tumortje geen symptomen geeft. Door de langzame groei plooit het omliggende weefsel en afvoerssysteeem zich in het verloop van al die jaren makkelijk om het tumortje heen. In het ERSPC onderzoek werden deze symptoomloze onschuldige tumortjes bij bosjes gevonden, was het niet in screenings ronde 1, dan wel in ronde 2. Niet alleen bij bosjes in Rotterdam maar in heel Nederland, opgehitst door de NVU -niet Nederlandse Volks Unie maar Nederlandse Vereniging voor Urologie- die op hun propagandasite op schandalige wijze reclame maken voor het ERSPC en de daaraan gekoppelde prostaat pensioenplannen. Stop! We zijn met Out of the Box 7 bezig en niet met een griezelig gremium. (zie verder Uro Watch hiernaast)

Af en toe komt dit voor: er zijn piepkleine valse katjes van 0,1 cc met een verdubbelingstijd van 3 maanden. Dit is zeldzaam, maar het zijn wel precies dit soort tumortjes die er echt toe doen. Na 1 jaar is zo'n katje een gevaarlijke jonge kat van 1,6 cc. Door de snelle groei heeft het omliggende weefsel geen gelegenheid gehad zich symptoomloos te plooien rond de tumor en het afvoersysteem kan dichtgedrukt worden wat aanleiding geeft tot plasklachten. Ook kunnen andere symptomen optreden zoals bloed in het ejaculaat of bij de urine, evenals rare sensaties in het kruis. Soms zelfs al uitzaaiingen. Natuurlijk wordt dit katje in een screeningsprogramma niet opgemerkt want het volume is aanvankelijk zo klein dat het nog nauwelijks PSA afgeeft aan het bloed. De valse aggessieve kat presenteert zich als een symptomatische intervaltumor tussen de gebruikelijke PSA screens en is moeilijk te behandelen. Sommige PSA Prostaatkankertjes kunnen na 5, 10 of 20 jaar van karakter veranderen. Wees hierop bedacht. De min of meer lineaire PSA toename verandert dan in een exponentiele. Dit is vaak al voor symptomen optreden waarneembaar in de PSAV en PSADT.

Bij een verplichte verzekeringskeuring is een PSA van 7,5 ng/ml aan het licht gekomen en is er een afspraak bij urologie geregeld. De man voelt zich kerngezond en zit tegenover een vrouwelijke uroloog. Ze doet een rectaal toucher en vertelt hem dat ze niets bijzonders heeft gevoeld maar vanwege het PSA toch een biopsie wil doen.

Hij antwoordt haar beleefd dat hij weinig nut ziet in een invasieve procedure die in eenderde van de gevallen het tumortje mist en in de overige gevallen bij de helft de Gleasonscore te hoog of te laag inschat. Er valt een stilte, ze slaat haar ogen neer. Hij gebruikt dit moment om direct een tegenvoorstel te doen. Hij zegt allereerst dat hij 2 vervolgmetingen wil binnen 3 weken gezien de natuurlijke variaties in het PSA en hij graag met een goede uitgangswaarde begint. Vervolgens dat hij over een periode van een jaar 5 vervolg PSA's wilt, ieder met een dubbelcheck zodat hij op een fatsoenlijke manier z'n PSAV en PSADT kan berekenen en een goede indruk heeft over z'n f/t ratio. Verder dat hij aan het eind van het jaar een vervolgafspraak wil met weer een rectaal toucher en opnieuw een echo voor herberekening van je PSAD, tenzij een eerdere afspraak nodig is bijvoorbeeld door een zeer korte PSADT of het optreden van symptomen.

Van zoveel mondigheid heeft ze even niet terug. Dan na een korte pauze "Ik merk dat u goed uw huiswerk heeft gedaan en dat wil ik honoreren. Ik heb zeker wat af te dingen op uw plan, maar daar is nu geen tijd voor. Mijn voorstel is dat we die 2 vervolgmetingen gaan doen en dan over 3 weken een nieuwe afspraak maken aan het eind van de middag zodat we rustig de tijd kunnen nemen." Dan krijgt hij een kort vriendelijk knikje en even later staat hij buiten met 2 laboratoriumbriefjes.

In Out of the Box 8 de reactie van de urologe. Het zal intussen duidelijk zijn dat de voorlopige inhoudsopgave die ik gaf in nummer 6 de prullenbak in kan. Ik schat dat er op z'n minst 16 afleveringen nodig zijn maar 24 is ook mogelijk. In ieder geval moet Out of the Box afgerond zijn aan het eind van de zomer. Dan komt het Quality of Life gedeelte van het ERSPC, zodat we in de herfst de serie "Opkomst en Ondergang van een afdeling Urologie" kunnen starten.

*In werkelijkheid is er bijna altijd sprake van verschillende kleine tumortjes. Het tumorvolume is de som van de verschillende tumortjes. Ik kom nog te spreken over de correlatie van PSA en tumorvolume.

2009-04-13T09:04:00.000+02:00

Out of the Box 6
PSA Derivaten

Het was de bedoeling in dit stukje over lange termijn PSA bewegingen te spreken, maar het is handiger eerst de PSA-derivaten te doen omdat met kennis van deze begrippen PSA bewegingen beter geinterpreteerd kunnen worden. In Out of the box 3 is al aan de orde geweest dat voor PSA afkapwaarden van bv 2,3 of 4 ng/ml geen medische gronden zijn, maar vooral budget gerelateerde motieven. Als we PSA derivaten gebruiken zijn we van de afkapwaarden af. Achtereenvolgens komen nu PSA Snelheid (PSAV), PSA Verdubbelingstijd (PSADT), PSA Dichtheid (PSAD) en Vrij/Totaal PSA (f/t ratio) aan de orde.

De waarden van elk van deze derivaten correleren met het al dan niet aanwezig zijn van tumor en/of aggresiviteit van de tumor. Het blijven echter correlaties van gemiddelden met onvermijdelijke grijze gebieden. PSA Prostaatkankertjes heeft zich om deze reden in het verleden nogal eens negatief uitgelaten over derivaten. Maar het is kiezen of delen: of de blinde biopsie of proberen er het beste ervan te maken door de verschillende derivaten met elkaar te combineren.

Dit gaat een lang, gortdroog maar noodzakelijk stukje worden. Dit kan lezers gaan kosten.... Wie liever verstrooiing zoekt raad ik aan nu het archief in te duiken en bijvoorbeeld de stukjes van april vorig jaar te lezen.

PSA Snelheid (PSAV)
Hieronder wordt verstaan de absolute toename van het PSA in ng/ml per jaar of per maand. Ik neem een grote studie om de betekenis van PSAV toe te lichten.

Bij 4272 mannen bij wie in een PSA screeningsprogramma geen prostaatkanker gevonden werd steeg het PSA over een periode van 10 jaar met gemiddeld 0,33 ng/ml corresponderend met een PSAV van 0,03 ng/ml/j. Bij 528 mannen bij wie wel prostaatkanker werd vastgesteld bedroeg de PSA stijging in de 10 jaar voorafgaande aan de diagnose 3,9 ng/ml corresponderend met een PSAV van 0,39 ng/ml/j. Van de mannen met een Gleasonscore minder of gelijk aan 6 was de gemiddelde PSAV 0,34 en bij hen met een Gleasonscore van 8 of meer 0,74.

Nogmaals dit zijn gemiddelden, individuele gevallen kunnen hier sterk van afwijken. Aan de andere kant worden door gemiddelden bij grote groepen de individuele PSA variaties (zie Out of the Box 4) weggefilterd. Algemeniserend: Als de PSAV vertienvoudigt is er een behoorlijke kans op een PSA Prostaatkankertje, als de PSAV vertwintigvoudigt is er mogelijk meer aan de hand.

PSA Verdubbelingstijd (PSADT)
Onder PSADT verstaat men de verdubbeling van het PSA in maanden of jaren. PSA verdubbeling loopt in grote lijnen parallel aan verdubbeling van het tumorvolume. PSAV en PSADT hangen uiteraard nauw met elkaar samen. Het voordeel van werken met de PSADT is dat het exponentiele karakter van tumorgroei beter tot z'n recht komt dan in het lineaire PSAV.

In een studie met 299 patienten die bij biopsie een Gleason score van 6 of lager hadden en die in eerste instantie niet behandeld werden was de PSADT in de helft van de gevallen langer dan 7 jaar, bij 42% langer dan 10 jaar en bij 20% langer dan 100 jaar. De discussie gaat om hoe je aankijkt en handelt tegen verdubbelingstijden van 7 jaar of minder. Iemand als bijvoorbeeld een Professor Pensioenplan zal hierop anders reageren dan wij van PSA Prostaatkankertjes. Later in deze serie meer hierover.

Ga hierheen voor een calculator voor zowel PSAV als PSADT. Let op, in het amerikaans begint de datumnotering met maand en is een komma een punt.

PSA Dichtheid (PSAD)
PSAD is het PSA gedeeld door het prostaatvolume gemeten bij echo-onderzoek. Met PSAD wordt gecorrigeerd voor PSA-verhoging ten gevolge van een vergrote prostaat (BPH). Een PSA van 1 ng/ml bij een prostaat van 20cc en een PSA van 2 ng/ml bij een prostaat van 40 cc hebben allebei een PSAD van 0,05.

Hoe hoger de PSAD hoe groter de kans op tumor. Ook heeft de PSAD een zekere voorspellende waarde voor de ware Gleason score en tumorvolume. In deze studie van 1280 gescreende mannen die een RP ondergingen bedroeg bij een pre-operatief PSAD van minder dan 0,1 het percentage mannen met een Gleason score van 7 of hoger 20%, bij een PSAD van 0,19 of meer was dit percentage 45%. Let wel, dit zijn de ware Gleasonscores uit het operatie- preparaat, niet de biopsiescores. Tumor volumina van meer dan 0,5 cc werden bij deze PSAD's in 21% respectievelijk 46% van de mannen gezien.

De diehards die nog steeds niet afgehaakt zijn krijgen nu waar ze nog recht op hebben: de f/t ratio.

Vrij PSA/ Totaal PSA (f/t ratio)
PSA circuleert in het bloed gebonden aan een eiwit of los. PSA afkomstig van een tumor zit vnl in de gebonden fractie waardoor de noemer van de f/t ratio toeneemt. Hoe lager de f/t ratio hoe groter de kans op tumor. Hier een grote studie:

Bij 1385 mannen met een PSA tussen de 3 en 10 ng/ml werden over een periode van 5 jaar 2129 biopsien gedaan waarbij 469 prostaatkankertjes werden gevonden. Bij mannen met een PSA tussen de 3 en 6 was bij een f/t ratio van 30 of meer de kans op tumor gemiddeld 16%, bij een f/t ratio van 10 of minder was dit percentage 44%. Met een PSA tussen de 6 en 10 en een f/t ratio van 30 of meer was de kans op tumor 21% en bij een f/t ratio van 10 of minder 80%.

Nu schiet je als individu niet veel op met een x% kans voor dit of dat, maar als je naast de f/t ratio ook PSADT en/of PSAV legt en de PSAD en bovendien ieder PSA minstens 3x laat bepalen plus de bevindingen van de rectale touchers, dan kom je toch een heel eind. Wat schiet je nog verder op met een blinde biopsie?

Tot zover, PSA bewegingen over langere perioden gaan weer opschuiven, want er zijn nog een aantal zaken....

2009-04-06T16:08:00.000+02:00

Out of the Box 5
Over het rectaal toucher

Eerst dit. Voor 1990 werd prostaatkanker vastgesteld door ofwel rectaal toucher (betasten van de prostaat) ofwel door TURP's (uitschrapen van de prostaat). Aanleiding voor deze onderzoekingen waren meestal plasklachten.

Bij het rectaal toucher kan men onregelmatigheden, asymmetrieen, verhardingen, knobbels, vergrotingen etc voelen. Het rectaal toucher is subjectief. Rond de diagnose van Mitterand werden 3 top-urologen ingevlogen om de prostaat van de president te betasten. Ieder van hen voelde iets anders wat de president in toorn deed ontsteken waarna hij niets meer met urologen te maken wilde hebben, alleen nog met Gubler, z'n lijfarts die zelf geen uroloog was.

Het verbaast PSA Prostaatkankertjes niets dat Herr Doctor Fritz halverwege het ERSPC het rectaal toucher uit het protocol schrapte waarmee tevens het enige tastbare deel van z'n onderzoek in de prullenbak verdween. Z'n spreadheets konden niets beginnen met de beschrijvende verslaglegging van het rectaal toucher, die konden alleen iets met getalletjes. Eerlijk is eerlijk, in het PRIAS project van Professor Pensioenplan is er wel plaats voor het rectaal toucher. Maar in dit project is de kans dat men met verschillende artsen te maken krijgt zo levensgroot aanwezig dat de waarde van dit onderzoek sterk devalueert.

In Out of the Box krijgt het rectaal toucher een belangrijke plaats. Verschillende onderzoekers mogen dan verschillende dingen voelen maar als dezelfde onderzoeker in de tijd verschillen opmerkt is dat bijzonder waardevol. De benadering van Out of the Box draait nu juist precies om veranderingen in de tijd.

Bovenstaande was bedoeld als inleiding op PSA veranderingen over jaren zoals ik in het vorige stukje aakondigde, maar is veel te lang geworden. PSA veranderingen schuiven daarom een aflevering op.

Nu is er nog ruimte voor een samenvatting.

Out of the Box beoogt de biopsie te vervangen door noninvasieve meetmethoden en lokale invasieve behandelingen door systemische noninvasieve behandelingen.

De rechtvaardiging om de biopsie te schrappen is diverse malen op deze blog besproken. Het meest recente stukje dat hier uitgebreid op ingaat is "Biopsie?" van 9 maart 2009.

Als eerste is het nodig een betrouwbaar uitgangs-PSA te hebben, hiervoor zijn op z'n minst 3 metingen in een korte periode nodig.

Daarnaast is het rectaal toucher belangrijk en vooral dat dit onderzoek door de jaren heen door een en dezelfde arts wordt uitgevoerd. De beste garantie hiervoor is grote academische en opleidingscentra te mijden en een klein ziekenhuis te zoeken.

De agenda (wijzigingen voorbehouden) ziet er nu als volgt uit. No 6: PSA veranderingen over jaren; No 7: PSA derivaten zoals f/t ratio, PSA Dichtheid, PSA Velocity, PSA Verdubbelingstijd; No 8: frequentie van vervolgmetingen en beslismomenten; No 9: rationale noninvasieve behandelingen; No 10: (I)HT (Intermitterende) Hormonale Therapie

2009-04-01T09:03:00.000+02:00

Out of the Box 4
Vraag om te beginnen tenminste 3 PSA's

Stel er is een PSA van 4,9 ng/ml bij je gemeten. Heb je dan een PSA van 4,9? Internetvriend en geestverwant Terry Herbert liet bij wijze van experiment in 2000 z'n PSA op 28 achtereen- volgende dagen bepalen, iedere dag op hetzelfde tijdstip door hetzelfde lab. Zie hier het resultaat van dit unieke experiment.

RESULTATEN VAN EEN 28 DAAGS PSA EXPERIMENT

01/28 4.90
02/28 5.00 +2%
03/28 4.90 -2%
04/48 5.00 +2%
05/28 4.90 -2%
06/28 5.00 +2%
07/28 5.00 0%
08/28 4.90 -2%
09/28 4.70 -4%
10/48 5.20 +11%
11/28 5.00 -4%
12/28 4.70 -6%
13/28 5.00 +6%
14/28 4.80 -4%
15/28 4.50 -16%
16/28 5.30 +18%
17/28 5.00 -6%
18/28 6.00 +20%
19/28 6.00 0%
20/28 5.60 -7%
21/28 5.00 -11%
22/28 4.60 -8%
23/28 4.60 0%
24/28 5.20 +13%
25/28 5.50 +6%
26/28 5.30 -4%
27/28 5.40 +2%
28/28 5.20 -4%

In het geval van Terry kon een PSA van 4,9 ng/ml dus evengoed een PSA van 4,5 of 6,0 zijn. PSA variaties zijn ook bij groepen patienten onderzocht. Roehrborn deed 2 PSA metingen kort na elkaar bij 295 patienten van wie het eerste PSA lager was dan 10 ng/ml. Bij 70% lag het verschil tussen de eerste en de tweede PSA binnen +/- 1 ng/ml, bij 30% boven de +/- 1ng/ml. Van deze laatsten bij 53 van de 295 (18%) een verschil tussen de +/-1 en +/- 2ng/ml, bij 20 van de 295 (7%) een verschil tussen de +/- 2 en +/- 3ng/ml en bij 16 van de 295 (5%) een verschil van meer dan +/- 3ng/ml. Een andere studie vond een variatie van 30% bij mannen met een PSA tussen de 4 en 10 ng/ml.

Bent u daar nog?

Zowel bij Terry als in de 2 studies waren er geen andere PSA verhogende activiteiten of omstandig- heden (zie verderop). Bovengenoemde schomme- lingen zullen voor een deel het gevolg zijn van onvermijdbare foutmarges bij immunochemische assays zoals PSA bepalingen (batches van reagentia die niet 100% gelijk zijn, calibratie onnauwkeurig- heden). Voor zo min mogelijk ruis is het een goede regel PSA bepalingen altijd door hetzelfde lab te laten verrichten. Maar ook bij strikt gelijke laboratorium omstandigheden (zoals hoogst waarschijnlijk bij Terry het geval) blijven er grote schommelingen die zeer onbevredigend biologische of fysiologische variaties genoemd worden.

On top of this stijgt het PSA na ejaculatie en rectaal toucher (betasten van de prostaat) bij ongeveer de helft van de mannen met ongeveer 25-50%. Aangezien de PSA halfwaardetijd in het bloed ongeveer 3 dagen is zou men idealiter meer dan 5 dagen moeten wachten met een PSA om dit effect teniet te doen. Ter geruststelling: fietsen heeft geen invloed op het PSA.

Wat doet Herr Doctor Fritz van het ERSPC met deze informatie? Niets. Bij een PSA van 3,1 ng/ml produceren z'n ERSPC computers automatisch een uitnodiging voor een biopsie. En professor Prostaat Pensioenplan? In z'n hele kankerboekje geen woord over PSA variaties. Je vraagt je af waarom. De enige reden die PSA Prostaatkankertjes kan bedenken is dat de heren vinden dat PSA evaluatie dan zo gecompliceerd en tijdrovend wordt dat ze er beter mee kunnen ophouden en dat is het laatste wat ze willen.

PSA Prostaatkankertjes stelt zich op het standpunt dat als je eenmaal een PSA waarde hebt dit dan ook grondig te evalueren. Zo grondig als in Terry's experiment is waarschijnlijk niet haalbaar, maar op tenminste 3 PSA's over een periode van 3 weken moet te doen zijn. Dan heeft men een redelijk goede indruk over de ware hoogte van het PSA.

Volgende keer gaan we het hebben over PSA bewegingen over periodes van jaren. Verder hebben enkele lezers gevraagd wanneer PSA Dichtheid en Vrij PSA/Totaal PSA aan de orde komen. Dit wordt waarschijnlijk aflevering 6.

2009-03-26T10:49:00.000+01:00

Out of the Box 3
PSA afkapwaarden zijn misleidend

Een kerngezonde prostaat met een volledig intact buisjessysteem scheidt al z'n PSA uit in het ejaculaat. Er komt niets in het bloed of hooguit een spoor.

Bij verhoogde PSA produktie en/of verminderde afvoer door een aandoening wordt het PSA meetbaar in het bloed. PSA is niet specifiek voor het type aandoening. De belangrijkste aandoeningen zijn prostaatkanker, vergrote prostaat( BPH) en prostatitis. Ze kunnen bij dezelfde persoon tegelijktijdig aanwezig zijn.

Bij prostaatkanker is sprake van nieuwvorming van PSA producerende cellen. Er zijn grote verschillen tussen individuele tumoren in de hoeveelheid PSA die ze produceren. Anders dan men misschien zou denken is het niet zo dat hoe agressiever de tumor hoe hoger de hoeveelheid geproduceerde PSA. Het omgekeerde ligt meer voor de hand. Slecht gedifferentieerde (hoge Gleason) tumoren produceren eerder minder PSA per volume-eenheid dan goed gedifferentieerde tumoren (lage Gleason). De differentiatiegraad van een tumor is de mate waarin het tumorweefsel nog op normaal weefsel lijkt en nog de functies van normaal weefsel bezit. Men kan het differentiatiecriterium echter niet als algemene regel opvatten, daarvoor spelen teveel andere factoren een rol, zoals de mate waarin het afvoersysteem van omringend gezond weefsel wordt dichtgedrukt door de tumor en ontstekingsreacties rond de tumor.

Het bloed-PSA van een Prostaatkankertje kan varieren van minder dan 1 ng/ml tot 10-20 ng/ml en nog hoger als er tevens aanzienlijke BPH en/of prostatitis aanwezig is. Bij gemetastaseerde prostaatkanker kan het PSA tot vele duizenden ng/ml stijgen. Onder de 20 ng/ml is de kans op metastase bijzonder gering. De PSA bij BPH alleen is min of meer evenredig met de prostaatvergroting, blijft meestal onder de 10ng/ml en is zelden meer dan 20ng/ml. Bij prostatitis is de hoogte van het PSA afhankelijk van uitgebreidheid en ernst en net als bij BPH meestal minder dan 10ng/ml en zelden meer dan 20 ng/ml.

Hoe hoger het PSA, hoe groter de kans op prostaatkanker. Urologen hanteren kunstmatige PSA-afkapwaarden. Afhankelijk van het urologisch centrum kan dit 4, 3, of 2,5 ng/ml zijn. Is het PSA lager dan spreekt men van "normaal". Ook een instelling als het KWF doet aan deze verkeerde voorstelling van zaken mee. Deze afkapwaarden zijn volsterkt willekeurig en hebben geen enkele wetenschapplijke basis. De werkelijke redenen voor het hanteren van deze waarden zijn efficiencyoverwegingen: bij lage PSA's bv van 1 ng/ml is het aantal negatieve biopsieen veel hoger dan bij bv 2,5ng /ml. Teveel negatieve biopsieen drukken zwaar op de budgetten en dat wil men vermijden, maar tegen de patient zegt men ondertussen dat z'n PSA normaal is. Meer over dit onderwerp in de stukjes "Kankerproduktie" van 17 december 2008 en "Gigantisch" van 9 oktober 2008.

In plaats van op afkapwaarden, normaal en abnormaal PSA, legt Out of the Box de nadruk op de PSA dynamiek en veranderingen in de tijd. Volgende keer gaan we verder met PSA schommelingen en factoren die daarop van invloed zijn.

Als uitsmijter nog even een voor dit stukje relevant detail uit het Volkskrant artikel door Broer Scholtens (geen familie) van afgelopen zaterdag. Hier komt de bekende Pensioen Plan Professor Bangma weer eens aan het woord:

De test is niet honderd procent. Is de waarde laag, dan is er een geringe kans op kanker. 80 procent van de mannen heeft zo’n lage waarde: onder de 3. Ze heeft ook een voorspellend element. ‘Is het lager dan 0,6, dan is de kans heel klein dat er binnen tien jaar problemen ontstaan’

Over eufemismen gesproken... Die 80% klopt maar in absolute getallen zijn er onder de 3 ng/ml meer dan 2 x zoveel kankertjes dan in de 20% met een PSA hoger dan 3 ng/ml. Bij een PSA lager dan 1 ng/ml wordt nog bij 10% van de mannen prostaatkanker gevonden! Dit zijn astronomisch hoge getallen. Ter vergelijking bij borstkankerscreening wordt maar in 0,5% van de gevallen een tumor vastgesteld.

2009-03-20T09:58:00.000+01:00

Out of the Box 2
PSA, wat is dat nu eigenlijk?

Ondanks of juist door het recente ERSPC nieuws gaan we gewoon verder met Out of the box. Daarvoor is het nodig eerst te begrijpen wat PSA is, hoe het in het bloed terecht komt en welke factoren daarbij een rol spelen.

Prostaat Specifiek Antigeen is een eiwit dat in prostaatcellen wordt gemaakt dat als functie heeft het ejaculaat in vloeibare toestand te houden. In een normale situatie verlaat het PSA het lichaam tijdens een orgasme via een fijn vertakt buisjesstelsel vermengd met zaadcellen uit de testikels. Om een indruk van dimensies te geven: de PSA concentratie in het ejaculaat ligt tussen de 0,2 en 3 mg/ml, dwz tussen de 200000 en 3000000 ng/ml. Ng staat voor nanogram de eenheid waarin het PSA wordt gemeten in bloedtests.

Als door een aandoening- prostaatkanker, prostatitis of prostaathypertrofie (BPH)- deze buisjes worden dichtgedrukt kan het PSA niet meer op de normale wijze afvloeien. Het hoopt zich op in deze buisjes en uiteindelijk wordt de PSA concentratie daar zo hoog dat door diffusie het PSA via het omringend weefselvocht in de kleine haarvaatjes terecht komt en vandaaruit in de grote bloedsomloop waar het meetbaar wordt.

Prostaatkankertjes produceren in wisselende mate PSA en geen of gebrekkige afvoerbuisjes waardoor het PSA stijgt. Tevens drukken ze door hun volume afvoerbuisjes van gezonde omringende prostaatcellen dicht, wat indirect het PSA ook doet stijgen. Gemetastaseerde prostaatkanker cellen in lymfeklieren, botten en andere organen hebben geen afvoerssysteem. Het door deze cellen geproduceerde PSA verdwijnt ook weer door diffusie in de circulatie.

De hoogte van de PSA-waarde in het bloed is in principe een functie van produktie en afvoer. Daarnaast is er nog een moeilijk te kwantificeren bufferfactor. Als buffer fungeert het de buisjes omringende weefselvocht waarover we hierboven al spraken. Het volume hiervan kan toenemen tengevolge van ontstekingsreacties. Deze ontstekingsverschijnselen, een vorm van niet-bacteriele prostatitis, treden op als reactie van omliggend gezond weefsel op tumoren. Het bufferreservoir kan in zekere mate PSA opnemen en afstaan en zo van invloed zijn op de hoogte van het PSA in het bloed.

Bewapend met deze voorkennis is de volgende keer het PSA in het bloed aan de beurt.

NB
PSA Prostaatkankertjes doet ook mee aan de discussie over prostaatkanker screening op de Round Table van het NEJM, New England Journal of Medicine. We maakten deze opmerking:

Random biopsies

The main flaw in the screening setting is the inadequacy of the random biopsy. Numerous publications addressed the discrepancy between clinical Gleason and pathological Gleason. The Gleason system was originally meant for directed biopsies in palpable tumors, not for blind sampling of prostates. The issue of overtreatment cannot be resolved with the current diagnostic workup.

Henk Scholten, MD

2009-03-14T12:42:00.000+01:00

Out of the Box 1
Introduktie

Eerder brak PSA Prostaatkankertjes een lans voor Informed Consent voorafgaande aan een PSA test.(zie stukje van 4 maart) Voor het zover is, moet er nog een lange weg afgelegd worden....

Nu is het zo gelopen dat je kerngezond via een verplichte bedrijfskeuring ineens tegenover een uroloog zit vanwege een PSA van 7,5 ng/ml. De uroloog heeft bij rectaal onderzoek geen bijzonderheden gevonden maar wil nietemin een biopsie doen. Je vraagt enige bedenktijd die je enigszins onwillig toch wordt gegund.

Er zijn 2 mogelijkheden. Je laat de biopsie wel doen of je weigert een biopsie, in ieder geval voorlopig. Goede redenen om een biopsie te weigeren vind je in "Biopsie?" van 9 maart.

Als je geen biopsie laat doen dan zijn er wederom 2 mogelijkheden. Je laat het voor wat het is, je ziet verder af van PSA's en zegt de uroloog vriendelijk goededag. Je redering hierbij is dat mocht je een prostaatkankertje hebben (wat je nu dus niet weet) dit in de regel met een sisser afloopt. Het gaat dan ongemerkt aan je voorbij en zal zich niet of hooguit als "oude mannen kwaal" aan je manifesteren. In geval van pech, dwz je ontwikkelt symptomen door metastasen, dan laat je je behandelen met hormonen. Hierdoor kan het leven meestal weer jaren gerekt worden. In uitzonderlijke gevallen verloopt prostaatkanker explosief leidend tot de dood binnen enkele jaren. Hier is geen kruid tegen gewassen, ook geen vroege opsporing gevolgd door een RP.

De andere mogelijkheid in het geval je geen biopsie wilt laten doen: vervolg PSA's. Meestal stijgt het PSA over de loop van de jaren licht, soms daalt het en soms stijgt het snel. Heel vaak is er een onregelmatig patroon van stijgingen en dalingen. Bij snelle stijgingen is de oorzaak in de regel prostaatkanker, bij lichte stijgingen een PSA Prostaatkankertje en/of Prostaathypertrofie (BPH). Prostatitis kan langzame en snelle stijgingen geven maar weer dalingen als de ontsteking afneemt. Dit is zeer globaal. De komende tijd zal ik hierover specifieker worden en ondermeer frequentie van vervolg PSA's, begrippen als PSA Dichtheid (PSAD), PSA Velocity (PSAV) en PSA Verdubbelingstijd (PSADT) bespreken.

Zolang er sprake is van een min of meer constant PSA niveau of van langzame stijgingen (wat langzaam en snel is komt de komende periode ook aan de orde) is er geen reden voor een biopsie. In de overgrote meerderheid van de gevallen zal dit het scenario zijn gedurende vele jaren en vaak ook in de jaren daarna.

Zijn er wel snelle stijgingen dan zijn er in principe weer 2 mogelijkheden. Alsnog een biopsie. De kans op een tumor van betekenis is nu zeer groot. Of weer geen biopsie, er vanuitgaand dat het hier nu zowiezo een prostaatkanker variant betreft die behandeld moet worden en een biopsie daardoor alleen maar overbodige overlast is. But...geen arts zal je anno 2009 een behandeling geven zonder eerst een biopsie. Vandaar dat de tweede mogelijkheid op dit moment alleen in theorie bestaat.

Terug naar de bovenkant van de beslisboom. Je laat toch op korte termijn een biopsie doen. Of lager in de beslisboom, je laat na snelle PSA stijgingen alsnog een biopsie doen. Afhankelijk van de uitslag krijg je dan volgens het systeem van de urologen of Active Surveillance (bij een Gleason score kleiner of gelijk aan 6 en minder dan 2 naalden met tumor) of een lokale behandeling (RP, radiotherapie, brachy, HIFU etc). Dat naast lokale behandelingen een fundamenteel andere keuze mogelijk is wordt je in 9 van de 10 keer niet verteld.

Lokale behandelingen hebben het ambitieuze doel van "genezing" (mijns inziens een ongelukkige vertaling van het engelse cure, maar dit is nu eenmaal ingeburgerd). Trouwe lezertjes weten dat genezing grootspraak is of kijk anders hier, hier of hier. Het alternatief voor lokale behandeling is geneeskundige behandeling met medicijnen met als doel beheersbaar houden van de ziekte en levensverlenging. Dit is te vergelijken met de behandeling van een chronische ziekte.

Prostaatkanker verschilt van andere tumoren door z'n gevoeligheid voor hormonale manipulatie. Behandeling met medicijnen betekent bij andere tumoren bijna altijd chemotherapie, bij prostaatkanker niet. Hormonale therapie wordt gewoonlijk continu gegeven, maar het is ook mogelijk dit in kuren te doen zg intermitterende hormonale therapie. Ook dit komt later uitgebreid aan de orde maar voor wie zich nu al orienteren wil hier een link.

De essentie van bovenstaand algoritme is het niet invasieve. Bedoeld voor hen die liefst geen naalden, maar zeker geen messen of radioactiviteit in hun kruis willen hebben. Het ligt in de bedoeling dit algoritme in komende stukjes uit te werken. Dit was een eerste aanzet.

2009-03-09T11:25:00.000+01:00

Biopsie?

In PSA Prostaatkankertjes is regelmatig de blinde biopsie aan de orde geweest. Urologen noemen dit met een deftig woord Random Biopsie. Het blind prikken in een orgaan om kanker vast te stellen wordt nergens in de oncologie toegepast behalve door urologen.

Een biopsie is niet prettig. Een behoorlijk aantal patienten heeft de dagen erna last van bloed in de urine, het ejaculaat of bij de ontlasting. Preventief worden antibiotica geslikt, desondanks komt het toch voor dat een infectie optreedt soms met abcesvorming. Een behoorlijke prijs. Wat levert het op?

In ongeveer een derde van de gevallen wordt de tumor gemist, zoals in deze studie is vastgesteld door het doen van herhalingsbiopsieen kort achter elkaar. Is de biopsie wel positief dan is in de helft van de gevallen de Gleason score verkeerd. Dit kan vastgesteld worden door de Gleasonscores van verwijderde prostaten te vergelijken met de Gleasonscores uit biopsieen wat in deze studie is gedaan. Ik laat het bij deze 2 referenties. Cherry Picking? Als je op Pubmed gaat zoeken op trefwoorden missed tumor, undergading, overgrading in combinatie met Gleason en Biopsy dan zul je dit in andere studies bevestigd zien. Wat zijn de consequenties van deze crap?

De uroloog kan je niet geruststellen bij een negatieve biopsie. Hij zal meer PSA's gaan prikken en bij stijging van de PSA-waarde weer gaan biopteren. Op grond van de Gleason score bepaalt de uroloog of je een kandidaat bent voor Active Surveillance of voor RP. Gezien het foutpercentage van 50% is zijn behandelingsvoorstel in de helft van de gevallen verkeerd.

Als PSA Prostaatkankertjes dit aan een uroloog voorlegt krijgen we antwoorden als. "Henk, we hebben niet beter". Als we dan zeggen dat we dit ver beneden de maat vinden dan krijgen we als antwoord "Het is het beste wat we hebben" Als we door blijven vragen krijgen we te horen dat we niet zo moeilijk moeten doen en dat nu eenmaal niets perfect is.

Eerder heb ik al opgemerkt dat niemand de urologen controleert. Alleen urologen controleren urologen. Maar met PSA Prostaatkankertjes is er nu tenminste een klein toezichthoudertje.....

2009-03-04T15:00:00.000+01:00

Voor je het weet....

De grootste kans op een ongevraagd PSA heb je als je in een ziekenhuis een polikliniek bezoekt of het nu interne is, chirurgie of whatever. Zodra je klaagt over iets dat maar in de verte gerelateerd kan zijn aan prostaatkanker wordt er een PSA-kruisje op het labformulier gezet.

Zelfs als er geen enkele reden is om aan de prostaat te denken loop je een kans op een PSA-kruisje zoals mij een aantal jaren geleden overkwam op de poli rheumatologie. Ik ken meerdere mannen die hetzelfde overkomen is in andere ziekenhuizen. Ik keek natuurlijk naar het labformulier en verzocht het kruisje te verwijderen, maar die mannen niet. Die zaten een week later voor een uroloog die vervolgens een biopsie ging doen en daarmee een cascade van narigheid triggerde.

Gevaarlijk zijn ook keuringen, bijvoorbeeld bedrijfskeuringen. Bijna altijd wordt hier een PSA meegenomen bij het bloedonderzoek. Bij preventieve keuringen van allerlei commerciele instituten is PSA vaste prik.

Het is moeilijk een beeld te krijgen van wat er precies bij de huisartsen gebeurt. Zij krijgen te maken met patienten die zelf om een PSA vragen. Het NHG, Nederlands Huisartsen Genootschap, stelt zich zeer terughoudend op. Zij hebben over PSA een patientenbrief samengesteld, maar het is zeer de vraag of alle huisartsen deze brief aan de patient te lezen geven voor ze een PSA kruisje zetten.

Bij polikliniekbezoek en keuringen kom je ongewild in het PSA circuit. Degenen die zelf om een PSA vragen zijn veelal op dit idee gekomen door TV programmas als RTL-Boulevard en door het lezen van bladen als Weekend en Prive. Renee Froger is de nationale prostaatkankermascotte die graag als cheerleader door urologen wordt misbruikt. Deze mannen vragen weliswaar zelf om een PSA test maar zijn zo gehersenspoeld dat moeilijk gesproken kan worden van een vrije keuze.

Teneinde de Nederlandse man te beschermen tegen ongevraagde PSA's of gehersenspoelde PSA's stel ik een geformaliseerde schriftelijke Informed Consent procedure voor alvorens een PSA-kruisje wordt gezet. De NHG patientenbrief en de KWF PSA informatie bieden hiervoor al nuttige bouwstenen die PSA Prostaatkankertjes graag verder verwerkt in praktische documenten. Geld hiervoor hoeft geen probleem te zijn. Dit kan gehaald worden uit het gigantische ERSPC budget waar toch nauwelijks iets mee gebeurt.

2009-03-01T10:59:00.000+01:00

Urologische Politiestaat

In het stukje van 27 februari heb ik de officele groeicijfers van het aantal diagnoses prostaatkanker gemeld. Hoe gaan de urologen de toegenomen produktie - anders kan ik het niet noemen- verwerken?

In de eerste plaats door de al geinstalleerde RP-robots op maximale capaciteit te laten draaien, ten tweede door extra robots te bestellen en ten derde door vaker te verwijzen naar radiologen voor bestraling of brachytherapie.

Wat niet direct verwerkt hoeft te worden en overblijft kan geparkeerd worden in het PRIAS project. Dit is het nieuwste prestigieuze verzinsel van de ERSPC dat staat voor PRostate International Active Surveillance. Urologen verspreid over het hele land doen er aan mee. Onder PRIAS vallen tumortjes met een Gleason Som van 6 of minder, een PSA kleiner dan 10 en maximaal 2 biopsienaalden positief voor tumor. Met andere woorden de allerkleinste meest onschuldige tumortjes.

Je zou zeggen laat deze tumortjes verder met rust, maar in PRIAS worden de dragers ervan onderworpen aan waar schrikbewind. Iedere 3 maanden vervolg-PSA's, iedere 6 maanden een psychosociaal getint evaluatiegesprek en inwendig onderzoek, na een jaar een herhalingsbiopsie en dat tot in lengte van dagen. Binnen vijf jaar bezwijkt een kwart tot een derde van de mannen alsnog en kiest voor een lokale behandeling, kijk hier en hier, in een groot deel van de gevallen omdat de stress te hoog wordt.

Vroeger, toen er nog geen PSA was, liepen deze mannen in zalige onwetendheid vrij rond. Een kleine minderheid zal op hoge leeftijd een plasklachten gekregen hebben die vrij eenvoudig te verhelpen waren en een enkele misschien metastasen die hormonaal behandeld werden. Harde bewijzen hiervoor heb ik natuurlijk niet, maar obducties maken dit wel zeer aannemelijk, zie ondermeer hier.

Met Active Surveillance doet de urologische politiestaat z'n intrede met levenslange PSA-terreur voor een snel groeiend aantal Nederlanders.

2009-02-27T09:12:00.000+01:00

Het kan ook anders

We gaan er maar weer eens flink tegenaan. Altijd hetzelfde verhaaltje, maar iedere keer weer anders en natuurlijk met nieuwe informatie.

De officiele cijfers van de kankerregistratie over 2006 zijn net binnen. Waarom hier altijd 3 jaar overheen moeten gaan weet ik niet. In 2006 9516 nieuw gevallen van prostaatkanker tegenover 8812 in 2005. Een toename van 8%, uiteraard bijna allemaal kleine onschuldige PSA Prostaatkankertjes.

De slachtoffers zullen hun verdere leven worden geterroriseerd met herhalings-PSA's, herhalingsbiopsien in het geval van Active Surveillance (met alsnog in een kwart tot een derde van de gevallen behandeling binnen 5 jaar, voor een groot deel onder psychische druk). Degenen die direct in zich laten snijden of branden zullen in grote getalen incontinent en impotent worden, nog afgezien van behoorlijke percentages thrombose, embolieen en infarcten tijdens of direct na RP's.

Ik voorspel voor 2007 een nog grotere toename, doordat een aantal robots dat jaar op volle capaciteit gedraaid hebben. In 2008 en 2009 nog meer robots op volle capaciteit, dus je mag het zelf zeggen....

Wie controleert de urologen? De urologen controleren zichzelf! Er is geen enkel toezicht. De huisartsen, die met alle letselschade opgescheept worden, zijn wantrouwend en het KWF terughoudend, maar ze zijn te verweven met het systeem om iets te kunnen ondernemen. De professoren van de Academische Centra? Ze houden hun mond. In Rotterdam komen ze maar niet af met hun ERSPC onderzoek waarin een uitspraak over het nut van PSA-testen gedaan zal moeten worden: publicatie uitgesteld tot 2010 vanwege datamassage.

Het kan ook anders. PSA-slachtoffers die ik hier in Haarlem opvang krijgen eerst een cursus prostaatkanker van 4 x een uur gedurende een maand met huiswerk. Na afloop is er een examen om te controleren of ze het goed begrepen hebben. Slagen ze hiervoor dan zijn ze in staat een gefundeerde beslissing te nemen (informed consent), dwz een van de gangbare opties te kiezen of niets te doen.

Niets doen houdt in: verder geen PSA's meer en afwachten tot symptomen optreden (wat 9 van de 10 gevallen niet zal gebeuren). Mochten symptomen optreden zal in principe een hormonale behandeling gestart worden. Degenen die kiezen voor niets doen ondertekenen een informed consent formulier. Opgeven voor een cursus kan via de profielpagina.

2009-02-20T17:56:00.000+01:00

Uitstellers

Ik weet niet hoeveel miljoenen onderzoeksbudget, subsidies, sponsorgelden en ziektepremies het ERSPC jaarlijks verbrandt om de tientallen Erasmus formatieplaatsen, commissies, committees, promotieonderzoeken en PR-activiteiten te financieren. Al jaren achtereen en in uitbundige mate.

De ERSPC staat voor European Randomized Study of Screening for Prostate Cancer. In de sectie Rotterdam wordt de overleving van 21000 mannen die gescreend zijn vergeleken met 21000 mannen die niet gescreend zijn.

De ERSPC uitslagen zijn belangrijk omdat er dan een stevig fundament ligt voor een advies om al dan niet een PSA te laten prikken.

Eerst zouden de 12-jaarscijfers in 2007 gepubliceerd worden. Toen werd het 2008. In oktober 2008 werd bekend dat het uitgesteld werd naar begin 2009. Zojuist belde ik op en zei dat het inmiddels begin 2009 was en wanneer de publikatie kwam. Ik kreeg te horen dat er weer uitstel was en dat het 2010 zou worden. Begin 2010? Daar wilde men nog geen uitspraak over doen.

Waarom? Het Quality Control Committee schijnt in de clinch te liggen met het Data Monitoring Committee en het Causes of Death Committee. Helaas moet ik het woord schijnen gebruiken want degene die wel stellig was over de uitsteldatum wist hierover niet het neusje van de zalm.

Ik vermoed dat de gedachte is: Laten we het zo lang mogelijk rekken, dan genieten we nog een paar jaar van onze toeslagen, congressen en partnerprogramma's. Wouter Bos zou moeten zeggen: Nu publiceren of ik draai de geldkraan dicht.

2009-02-16T21:16:00.000+01:00

Robot Gekte

Na de Boulevard Hype rond Renee Froger die in 2005 helemaal naar Frankrijk moest voor een gerobotiseerde RP, is de robot ook in Nederland populair geworden. Je bent nu een beetje een sukkel als je voor minder gaat.

Als ik goed geinformeerd ben zijn er op dit ogenblik 8 Da Vinci robots in Nederland en komen er voor het eind van het jaar nog 3 bij. Een robot RP is minder traumatisch dan een gewone RP wat als voordeel heeft dat er minder bloedverlies tijdens de operatie. Daartegenover staat dat de procedure langer duurt waardoor de narcoserisico's groter zijn. De chirurgische uitkomst verschilt niet met die van een gewone RP, ook niet qua impotentie en incontinentie. Referentie

Deze robots kosten 1,5 miljoen euro per stuk en hebben hoge personeels- en exploitatiekosten. Waar eenmaal zo'n robot staat zal deze ook gebruikt moeten worden. De aanwezigheid van een robot is nu een extra factor geworden bij de afweging om een RP te doen, maar dit zullen urologen niet zo zeggen.

Als je robot operatie prostaat intikt op Google krijg je een gesponsorde link van het Maasstad Ziekenhuis te zien. Hier wordt duidelijk aan de weg getimmerd. Als je op de link klikt kom je op een informatiepagina waar ondermeer dit staat: Waar meer dan de helft van de mannen impotent raakt als gevolg van een prostaatkankeroperatie door middel van reguliere open chirurgie, vermindert een operatie met behulp van de robot aanzienlijk de kans op incontinentie en impotentie. Dit is geen
informatie maar een verkooppagina om patienten te lokken. PSA Prostaatkankertjes heeft het Maasstad Ziekenhuis om opheldering over deze claim gevraagd maar nog geen antwoord gekregen.